Η βελτιστοποίηση των αντιβιοτικών θεραπειών στον παιδιατρικό τομέα είναι πλέον ένα θέμα ευρέως διαδεδομένου ενδιαφέροντος. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) δημοσίευσε το 2022 το εγχειρίδιο AWaRe1 που συνοψίζει τις κύριες πρακτικές ενδείξεις για τα πιο συχνά μολυσματικά σύνδρομα. Τα περιεχόμενα δεν συμφωνούν πάντα με τα προϋπάρχοντα εθνικά έγγραφα αναφοράς2. Η επιστημονική προσοχή στη σωστή χρήση των αντιβιοτικών γίνεται ολοένα και μεγαλύτερη τα τελευταία χρόνια, δεδομένης της εξάπλωσης του φαινομένου και των συνεπειών της αντοχής στα αντιβιοτικά. Η εφαρμογή πρακτικών που εμπίπτουν στην έννοια της stewardship είναι σχετικά πιο πρόσφατη στο παιδιατρικό πλαίσιο από ό,τι στους ενήλικες, ακόμα κι αν οι συνταγές αντιβιοτικών είναι πολύ πιο συχνές στην παιδιατρική ηλικία.
Δίπλα στην ένδειξη του αντιμικροβιακού φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθεί, βρίσκουμε την κατηγορία του να υποδεικνύεται σύμφωνα με την ταξινόμηση AWaRe. Αυτό το σύστημα δεν συνεπάγεται ταξινόμηση ως προς την αποτελεσματικότητα, αλλά διαιρεί τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά (επί του παρόντος 258 μόρια) σε 3 ομάδες, με βάση τις αντίστοιχες δυνατότητές τους να επάγουν AMR (μικροβιακή αντοχή) και επομένως με βάση την ανάγκη παρακολούθησης της χρήσης τους.
Η κατηγορία Access περιλαμβάνει τα μόρια που πρέπει να προτιμώνται για τη θεραπεία των πιο κοινών ασθενειών: χαμηλότερο δυναμικό αντίστασης με ίση ή ανώτερη αποτελεσματικότητα και κυρίως χορηγούμενα από το στόμα. Η κατηγορία Watch περιλαμβάνει τα περισσότερα από τα πιο σημαντικά αντιβιοτικά, με υψηλή προτεραιότητα και κρισιμότητα, για χρήση τόσο στον άνθρωπο όσο και στην κτηνιατρική: ως εκ τούτου, πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για συγκεκριμένες και περιορισμένες ενδείξεις, όχι ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Τα φάρμακα της κατηγορίας Reserve θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως έσχατη λύση, όταν όλα τα άλλα αντιβιοτικά έχουν αποτύχει. Είναι αντιμικροβιακά για νοσοκομειακή χρήση, η συνταγογράφηση των οποίων συχνά ρυθμίζεται: μπορεί να λάβει χώρα κατόπιν αιτήματος για μεμονωμένο ασθενή ή μετά από συμβουλές ειδικού, ακριβώς για να αποφευχθεί η εσφαλμένη χρήση που θα μπορούσε να προκαλέσει πιθανή αντίσταση.
Ένα παράδειγμα. Μετά την εισαγωγή του αντιπνευμονιοκοκκικού εμβολιασμού, εξετάσθηκε η πιθανότητα ότι, μόλις επιτευχθούν υψηλά ποσοστά εμβολιασμού του βρεφικού πληθυσμού, η αιτιολογία της ΟΜΩ θα μπορούσε να αλλάξει, προς όφελος παθογόνων λιγότερο ή καθόλου ευαίσθητων στην αμοξικιλλίνη, όπως στελέχη S. Pneumoniae (ανθεκτικό), H. Influenzae (ελάχιστα ευαίσθητο) και M. Catarralis (ανθεκτικό). Η χρήση της αμοξικιλλίνης σε υψηλές δόσεις (80-90 mg/kg/ημέρα) επιτρέπει να ξεπεραστεί η μερική αντίσταση των πνευμονιοκοκκικών στελεχών με ενδιάμεση ευαισθησία. Επιπλέον, τονίστηκε ότι η χρήση της αμοξικιλίνης στην πρώτη γραμμή και σε αυτό το πλαίσιο σχετίζεται με συγκρίσιμη επιτυχία της θεραπείας και με μη υποτροπή.
Όσον αφορά στη στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα, το εγχειρίδιο AWaRe διαφέρει από τα άλλα υποδεικνύοντας τη δόση αμοξυκιλλίνης με 80-90 mg/kg/ημέρα σε 2 χορηγήσεις! Όσον αφορά στη διάρκεια, υποδεικνύει 5 ημέρες για χώρες με χαμηλή επίπτωση ρευματικού πυρετού και 10 ημέρες για χώρες με μέση ή υψηλή επίπτωση. Το Εγχειρίδιο AWaRe παραθέτει τις μακρολίδες ως δεύτερη επιλογή. Διευκρινίζει, δε, ότι σε περιπτώσεις με υψηλό επιπολασμό αντοχής στον S. pyogenes, η κλαριθρομυκίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως εμπειρική θεραπεία. Πιθανώς θα χρειαστούν περαιτέρω μελέτες για τον προσδιορισμό της καλύτερης στρατηγικής για τα μεμονωμένα κλινικά περιστατικά, δεδομένου ότι ιδίως για τη στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα θα χρειαζόταν μια γενικότερη εθνική ελληνική επιδημιολογική έρευνα και μελέτες σχετικά με τη δόση και τη διάρκεια της προτεινόμενης θεραπείας.
1The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book
2Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία Παιδιατρικών Λοιμώξεων
