‘Errare Humanum Est’
Τα λάθη δυστυχώς είναι σε κάποιο βαθμό εγγενή σε κάθε ανθρώπινη δραστηριότητα. Όσα ασφαλιστικά εμπόδια και να δομηθούν, το σφάλμα αντιπροσωπεύει ένα στοιχείο αναπόφευκτο στην παροχή ιατρικής περίθαλψης ή υπηρεσιών υγείας, όπως συμβαίνει και στην πολύπλοκη καθημερινή ζωή. Η πλειοψηφία ή μέρος των ατυχημάτων σε οργανισμούς με υψηλή πολυπλοκότητα, όπως η υγειονομική περίθαλψη, δημιουργείται από την αλληλεπίδραση μεταξύ των διαφορετικών στοιχείων του συστήματος (εργαζόμενοι, τεχνικό και οργανωτικό-διευθυντικό προσωπικό).
Αν προσέξετε στο φύλλο οδηγιών κάθε ιατροτεχνολογικού προιόντος το αποτέλεσμα της πράξης-χειρισμού του βαρύνει πάντα τους χειριστές του και ποτέ το ίδιο το hard/software σύμφωνα με τον κατασκευαστή του, όμως τα εμπόδια και οι ηχητικές προειδοποιήσεις κατά την χρήση του επιβάλουν να επαναληφθεί η αλληλουχία λογικών σκέψεων και πράξεων (για παράδειγμα ένας χαμηλός κορεσμός στο παλμικό οξύμετρο δεν σημαίνει πάντα αναπνευστική ανεπάρκεια, αλλά ενδεχομένως κρύο άκρο, ανάγκη επανάληψης και μείωση κίνησης άκρου, αναιμία ή μεθαιμοσφαιριναιμία).
Τα σφάλματα μπορούν να ταξινομηθούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τα λάθη εκτέλεσης (εκτέλεση ιατρικών πράξεων και παροχών που δεν οφείλονται να πραγματοποιούνται ή πραγματοποιούνται λανθασμένα) και τα σφάλματα παράλειψης (αδυναμία εκτέλεσης ιατρικών πράξεων και πράξεων προνοίας που κρίνονται απαραίτητες για τη θεραπεία του ασθενούς με βάση τις γνώσεις και την επαγγελματική εμπειρία).
Ο Π.Ο.Υ. εξέφρασε την ανάγκη να ορισθεί μια ορολογία που να υιοθετηθεί παγκοσμίως και που να επιτρέπει να εντοπίσουμε με κάθε δυνατό τρόπο, δηλαδή να προσδιορίσουμε, το είδος της ανεπάρκειας που εκδηλώνεται στο σύστημα.
Ο Reason πρότεινε μια θεμελιώδη διάκριση μεταξύ της ενεργητικής αστοχίας (ή ανεπάρκειας), εύκολα αναγνωρίσιμης επειδή γίνεται αντιληπτή από τις άμεσες συνέπειές της (όπως του σταθμάρχη στη Λάρισα) και το λανθάνον σφάλμα, “σιωπηλό” στο ίδιο το σύστημα (όπως η έλλειψη κυβερνητικών αυτοματισμών και διοικητικής μέριμνας) έως ότου ένα “συμβάν ενεργοποίησης” δεν το κάνει ακόμη να εκδηλωθεί σε όλο του το μεγαλείο (τα λεγόμενα “ατυχήματα που περιμένουν να συμβούν”).
Τα ενεργητικά, λοιπόν, σφάλματα συμβαίνουν για παράδειγμα στους χειριστές πρώτης γραμμής και έχουν άμεσο αντίκτυπο στις άμυνες του συστήματος, ειδικά κι όταν αυτές είναι χαλαρές, οπότε τα λανθάνοντα σφάλματα, που είναι συνήθως οργανωτικές-διαχειριστικές ανεπάρκειες, δημιουργούν ευνοϊκές συνθήκες όταν θα εμφανισθεί κατά την διάρκειά τους ένα ενεργό σφάλμα (θεωρία του “ελβετικού τυριού”). Το ενεργητικό σφάλμα μπορεί να είναι αποτέλεσμα σφαλμάτων που βρίσκονται σε μια σφαίρα διαφορετική από την επιχειρησιακή (διαχειριστικές αποφάσεις, λάθος οργανωτικές επιλογές). Σε αυτή την περίπτωση το λάθος που έκανε ο τελευταίος χειριστής της «αλυσίδας» δεν θα πρέπει πάντα να χρεώνεται σε αυτόν. Ενόψει των ανωτέρω, οι υπεύθυνοι προϊστάμενοί του θα πρέπει να αισθάνονται ότι συμμετέχουν περισσότερο αιτιωδώς στην ευθύνη του λάθους, αντί να επιβάλλονται κυρώσεις μόνον στον χειριστή στον οποίο συνέβη το ατύχημα.
Στο παρακάτω ενδιαφέρον άρθρο που είχε δημοσιευθεί στο περιοδικό Accident Analysis and Prevention βρέθηκε ότι ο μεγαλύτερος κίνδυνος λάθους (20%) προέρχεται από παρεμβολές στους φυσιολογικούς κιρκάδιους ρυθμούς των τελεστών (ανάθεση ενός λεπτού έργου στις πρώτες πρωινές ώρες της νύχτας), αφύσικες ώρες εργασίας (δύο ή πολλές διαδοχικές νυχτερινές βάρδιες), που προδιαθέτουν αρνητικά σε ψυχοσωματικές καταστάσεις (σωματικό και ψυχολογικό στρες), εξωτερικές πιέσεις κατά την τέλεση της εργασίας, δυσμενείς περιβαλλοντικές συνθήκες και εκφοβισμός. Τα αποτελέσματα τέτοιων εμπειριών πρέπει να μεταφραστούν στο πλαίσιο της εργασίας όλων των εμπλεκόμενων και να προωθηθεί μια κουλτούρα που να αλλάζει το αίσθημα ενοχής του ατόμου και να ενσωματώνει την ανάλυση σφαλμάτων με αυτή που επεξεργάζεται συνολικά το σύστημα διαχείρισης. Η μονόδρομη απόδοση ευθυνών είναι ο χειρότερος εχθρός της ασφάλειας και εμποδίζει τη βελτίωση της γνώσης.
