Για να προσδιοριστεί εάν ένα συγκεκριμένο αντιβιοτικό μπορεί να είναι αποτελεσματικό σε σχέση με ένα δεδομένο βακτηριακό στέλεχος, μπορεί να πραγματοποιηθεί η δοκιμή ευαισθησίας σε μικροβιολογικό εργαστήριο. Εάν διαπιστωθεί ότι το αντιβιοτικό δρα ενάντια στα βακτήρια, τότε επισημαίνεται ως “S” (sensitive-ευαίσθητο). Εάν διαπιστωθεί ότι το αντιβιοτικό δεν δρα, τότε επισημαίνεται ως «R» (resistant-ανθεκτικό).

Κατά τη διεξαγωγή δοκιμών ευαισθησίας, το προσωπικό του μικροβιολογικού εργαστηρίου καθορίζει την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) ενός συγκεκριμένου αντιβιοτικού έναντι ενός βακτηριακού στελέχους. Η MIC είναι η χαμηλότερη συγκέντρωση ενός φαρμάκου που εμποδίζει την ορατή ανάπτυξη των βακτηρίων. Ο υπολογισμός της MIC γίνεται συνήθως με χρήση περιορισμένου, προκαθορισμένου εύρους συγκεντρώσεων φαρμάκου και με τρόπο διπλασιασμού των αραιώσεων.

Για παράδειγμα, η δοκιμή μπορεί να γίνει σε συγκεντρώσεις φαρμάκου 1 mcg/mL, 2 mcg/mL, 4 mcg/mL και 8 mcg/mL. Εάν δεν βρεθεί ορατή ανάπτυξη σε οποιαδήποτε από αυτές τις συγκεντρώσεις, η MIC μπορεί να οριστεί <1 mcg/mL. Εάν παρατηρηθεί ανάπτυξη σε 1 mcg/mL, αλλά όχι σε 2 mcg/mL, τότε η MIC μπορεί να επισημανθεί ως 2 mcg/mL. Εάν υπάρχει ανάπτυξη σε όλες τις ελεγχόμενες συγκεντρώσεις, το MIC μπορεί να επισημανθεί >8 mcg/mL.

Μόλις γίνει γνωστή η MIC, ο εργαζόμενος στο εργαστήριο ή ο κλινικός ιατρός μπορεί να ανατρέξει στα σημεία διακοπής του συγκεκριμένου συνδυασμού βακτηρίων και αντιβιοτικών, για να καθορίσει εάν θα πρέπει να επισημανθεί ως «S», «I»(ενδιάμεσο), «S-DD»(ευαίσθητο δοσο-εξαρτώμενο) ή «R». Οι συστάσεις για το σημείο διακοπής παρέχονται από οργανισμούς όπως το Ινστιτούτο Κλινικών & Εργαστηριακών Προτύπων (CLSI) ή την Ευρωπαϊκή Επιτροπή για τις Δοκιμές Αντιμικροβιακής Ευαισθησίας (EUCAST).

Ας χρησιμοποιήσουμε ένα παράδειγμα, όπου η αναφορά μας λέει ότι ένα σημείο διακοπής ευαίσθησίας είναι το <1 mcg/mL, το ενδιάμεσο είναι τα 2-4 mcg/mL και το ανθεκτικό είναι τα >8 mcg/mL. Εάν η δοκιμή για τον υπολογισμό της MIC δείξει ότι αυτή είναι <1 mcg/mL, μπορεί να επισημανθεί το βακτήριο ως ευαίσθητο. Εάν η δοκιμή δείξει 2 ή 4 mcg/mL, μπορεί να επισημανθεί ως ενδιάμεσο. Εάν δείξει 8 mcg/mL ή περισσότερο, θα επισημανθεί ως ανθεκτικό.

Εάν το εργαστήριο μικροβιολογίας διαθέτει ένα δείγμα που είναι θετικό για την ανάπτυξη ενός βακτηρίου, μπορούν να πραγματοποιηθούν δοκιμές ευαισθησίας σε αυτό το προϊόν απομόνωσης έναντι μιας ποικιλίας αντιβιοτικών. Τα αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων μπορούν στη συνέχεια να αναφερθούν στον κλινικό ιατρό με αυτό που ονομάζεται αντιβιόγραμμα ή έκθεση δοκιμής ευαισθησίας.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το φάρμακο με το χαμηλότερο MIC δεν είναι απαραίτητα πάντα το καλύτερο φάρμακο για τη θεραπεία της λοίμωξης, επομένως τα αποτελέσματα της MIC μερικές φορές «κρύβονται», ώστε να βοηθούν, εξηγώντας παρακάτω, τους παρόχους υγείας να μην κάνουν το λάθος να επιλέξουν ένα φάρμακο μόνο και μόνο επειδή έχει την χαμηλότερη MIC.

Κατά τη διάρκεια ενός έτους, ένα νοσοκομείο, για παράδειγμα, μπορεί να αναφέρει δημοσίως εκατοντάδες ή χιλιάδες αποτελέσματα δοκιμών ευαισθησίας. Αυτά τα δεδομένα μπορούν να συνδυαστούν σε μια αθροιστική αναφορά, η οποία είναι πιο γνωστή ως νοσοκομειακό αντιβιόγραμμα. Ο παρακάτω πίνακας παρέχει ένα παράδειγμα για το πώς μπορεί να μοιάζει ένα συντομευμένο ετήσιο νοσοκομειακό αντιβιόγραμμα.

Σε αυτή την περίπτωση, το ποσοστό ευαισθησίας κατά το τελευταίο έτος για την κεφαζολίνη έναντι της E. coli ήταν 60%. Για να το πούμε αντίστροφα, το ποσοστό μη ευαισθησίας σε αυτό το ίδρυμα κατά τη διάρκεια του περασμένου έτους για την κεφαζολίνη έναντι της E. coli ήταν 40% (δηλαδή, 100% συνολικά–60% ευαισθησία = 40% μη ευαίσθητο). Μερικές φορές το «μη ευαίσθητο» και το «ανθεκτικό» χρησιμοποιούνται εναλλακτικά στην πράξη, ωστόσο θα πρέπει να προσέχουμε ότι η χρήση του όρου «ανθεκτικό» στο παραπάνω σενάριο μπορεί να μην λαμβάνει υπόψη απομονώσεις που έχουν βρεθεί ότι είναι ενδιάμεσα/δοσοεξαρτώμενα ευαίσθητα βακτήρια.

Στην κλινική πράξη, εάν ένας ασθενής σε αυτό το ίδρυμα υπάρχει υποψία ότι έχει λοίμωξη λόγω της E. coli και ο πάροχος επιλέξει να χρησιμοποιήσει την κεφαζολίνη ως εμπειρική θεραπεία (δηλαδή, πριν μάθει τα αποτελέσματα ευαισθησίας), με βάση αυτό το νοσοκομειακό αντιβιόγραμμα υπάρχει μια εκτίμηση 40% πιθανότητα ο μικροοργανισμός να παραμείνει χωρίς θεραπεία λόγω αντοχής στην κεφαζολίνη.

1. Τα αντιβιογράμματα μπορεί να είναι χρήσιμα για την επιλογή εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας

Η εμπειρική θεραπεία ορίζεται ως το αντιβιοτικό που συνταγογραφείται πριν από τη γνώση της ταυτοποίησης και των ευαισθησιών του μικροοργανισμού. Αυτός ο τύπος θεραπείας επιλέγεται βάσει συγκεκριμένων παραγόντων, οι οποίοι βοηθούν τους κλινικούς ιατρούς να εντοπίσουν τους πιο πιθανούς μικροοργανισμούς να προκαλέσουν μόλυνση σε μια συγκεκριμένη περίπτωση ασθενούς.

Παρόμοια με την περίπτωση που περιγράφεται στην ερώτηση, υπάρχουν πολλές περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να γίνει αναφορά σε ένα αντιβιόγραμμα για να βοηθήσει στην επιλογή του σχήματος που θα χρησιμοποιηθεί για την εμπειρική θεραπεία. Ένας γενικός κανόνας είναι εάν το ποσοστό αντοχής είναι πάνω από 20%, τότε αυτό το φάρμακο θα πρέπει να αποφεύγεται ως εμπειρική θεραπεία για σοβαρές λοιμώξεις. Για τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, αυτό το όριο μπορεί να γίνει ακόμη πιο αυστηρό σε ποσοστό άνω του 5 ή 10%.

Εάν πρέπει να επιλέξουμε ανάμεσα σε δύο φάρμακα και τα δύο έχουν ποσοστό αντοχής κάτω από το 20% και θεωρούνται αμφότερα ως μέρος της εμπειρικής θεραπείας στη διαχείριση μιας σοβαρής λοίμωξης, τότε ο κλινικός ιατρός μπορεί να επιλέξει να συνεχίσει με το αντιβιοτικό που είναι πιο πιθανό να καλύψει τα βακτήρια όπως υποδεικνύεται από το μεμονωμένο-«φωτογραφικό» αντιβιόγραμμα.

Σε ορισμένα ιδρύματα γίνονται αντιβιογράμματα για συγκεκριμένους χώρους ενός νοσοκομείου, όπως για τις μονάδες εντατικής θεραπείας. Σε αυτή την περίπτωση, οι κλινικοί ιατροί της εντατικής θεραπείας μπορούν να ανατρέξουν στα πιο συγκεκριμένα δεδομένα τους για να βοηθήσουν στην καθοδήγηση της επιλογής αντιβιοτικών.

2. Τα αντιβιογράμματα βοηθούν στην παρακολούθηση των τοπικών τάσεων ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά

Εάν θέλουμε να μάθουμε την κατάσταση της αντοχής στα αντιβιοτικά στο ίδρυμά μας, θα πρέπει να «ρίξουμε μια ματιά» στα πιο πρόσφατα αντιβιογράμματα. Υπήρξε περισσότερο ή λιγότερο MRSA τα τελευταία χρόνια; Είναι περισσότερο ή λιγότερο διαδεδομένη η αντοχή στην κεφεπίμη και την πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη της Pseudomonas aeruginosa; Πώς δρα η μεροπενέμη έναντι του Acinetobacter baumannii;

Η ανασκόπηση των δεδομένων των αντιβιογραμμάτων μπορεί να μας βοηθήσει να δούμε την «μεγάλη εικόνα». Έχοντας μια ιδέα για τους τύπους αντοχής στα αντιβιοτικά που πρέπει να προσέχουμε στο ίδρυμα ή στην ευρύτερη κοινότητά μας, μπορεί να βελτιώσει την ικανότητά μας να αποφύγουμε τις μη βέλτιστες θεραπείες και να παρέχουμε καλύτερη φροντίδα. Μπορεί επίσης να βοηθήσει στον εντοπισμό της υπερβολικής χρήσης συγκεκριμένων αντιβιοτικών (πχ β-λακτάμες), καθώς η περισσότερη χρήση τους οδηγεί σε μεγαλύτερες αντοχές.

3. Δεν έχουν όλα τα νοσοκομεία ετήσιο αντιβιόγραμμα

Η δημιουργία ενός αντιβιογράμματος είναι μία πολύπλοκη υπόθεση και δεν έχει κάθε νοσοκομείο τα μέσα να αναπτύξει το δικό του τοπικό ιδρυματικό αντιβιόγραμμα. Αν και το να έχουμε στα χέρια μας ένα αντιβιόγραμμα μπορεί να είναι χρήσιμο σαν εργαλείο, δεν θα πρέπει να εκπλαγούμε αν το ίδρυμά με το οποίο συνεργαζόμαστε δεν έχει ένα άμεσα διαθέσιμο ή εάν αυτό που είναι διαθέσιμο χρονολογείται αρκετά χρόνια και χρειάζεται σοβαρή ενημέρωση.

Υπάρχει ένα αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη δημιουργία αντιβιογραμμάτων με βάση την κοινότητα, τα οποία συγκεντρώνουν δεδομένα ευαισθησίας από τις εξωτερικές δομές υγείας (π.χ. ιδιωτικές κλινικές, τα ιατρεία και τα γηροκομεία) (απάντηση β σωστή).

Πηγές:

1. Humphries RM, et al. Minireview: CLSI methods development and standardization working group best practices for the evaluation of antimicrobial susceptibility tests. Journal of Clinical Microbiology. January 2018.
2. Step-by-step approach for development and implementation of hospital antibiotic policy and standard treatment guidelines. World Health Organization. 2011.