Το ανθρώπινο γάλα, εκτός από τα θρεπτικά συστατικά του, περιέχει πολλά κύτταρα, μεμβράνες και μόρια των οποίων η λειτουργία είναι η προστασία των νεογνών. Σε θηλάζουσες γυναίκες, το εντερο-μαστικό ή το βρογχο-μαστικό ανοσοποιητικό σύστημα ενεργοποιείται όταν τα παθογόνα (βακτήρια) έρθουν σε επαφή με τους βλεννογόνους του εντέρου ή του αναπνευστικού συστήματος και εξουδετερώνονται από τα μακροφάγα κύτταρα. Αυτό διεγείρει τα T λεμφοκύτταρα, προκαλώντας τη διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων που παράγουν ανοσοσφαιρίνη Α (IgA). Τα λεμφοκύτταρα μεταναστεύουν στον μαστικό αδένα και με τη μεσολάβηση των κυτοκινών, μετατρέπονται σε πλασμοκύτταρα που παράγουν μια γλυκοπρωτεΐνη, η οποία συνδέεται με την IgA, που τελικά μετατρέπεται σε εκκριτική ανοσοσφαιρίνη Α (sIgA). Αυτή είναι μια σημαντική και ειδική προστατευτική λειτουργία του ανθρώπινου γάλακτος στα νεογνά.
Ο θηλασμός, δεδομένου του οφέλους για τη μητέρα και το βρέφος, θεωρείται η καλύτερη μορφή διατροφής για βρέφη. Ωστόσο, λίγες μητρικές και βρεφικές ασθένειες μπορεί να παρεμποδίσουν τον θηλασμό. Υπό αυτές τις συνθήκες, ο επαγγελματίας υγείας πρέπει να είναι ειδικευμένος, να διαθέτει τεχνικές γνώσεις και να υιοθετεί μια ευνοϊκή στάση, ώστε να αξιολογείται σωστά η αναγκαιότητα της συνέχειας του θηλασμού.
Όταν η θηλάζουσα μητέρα εκδηλώνει τα συμπτώματα μιας ασθένειας, έχει ήδη εκθέσει το βρέφος της στον παθογόνο παράγοντα και η συνήθης σύσταση είναι ότι ο θηλασμός θα πρέπει να διατηρηθεί. Αν η μητέρα διακόπτει την γαλουχία μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, το βρέφος θα αρρωσταίνει ευκολότερα, καθώς δεν θα του παρέχονται συγκεκριμένα αντισώματα και άλλοι προστατευτικοί παράγοντες από το ανθρώπινο γάλα. Στις περισσότερες μητρικές ιογενείς ασθένειες, άλλες πηγές μόλυνσης των νεογέννητων θα πρέπει να ληφθούν υπόψη προτού αναφερθεί ως η μόνη αιτία ο θηλασμός. Ο κίνδυνος μετάδοσης μπορεί να αυξηθεί σε περιπτώσεις οξείας λοίμωξης κατά τον τοκετό, καθώς το γάλα μπορεί να περιέχει υψηλή συγκέντρωση ιικών σωματιδίων και χαμηλούς τίτλους προστατευτικών αντισωμάτων ικανών να εξουδετερώσουν τον μολυσματικό παράγοντα. Ως εκ τούτου, σε γενικές γραμμές, δεν υπάρχει μία απόλυτη αντένδειξη για το θηλασμό στις περισσότερες περιπτώσεις των κοινών ιώσεων, εκτός από ασθένειες που προκαλούνται από ρετροϊούς.
Μια μητέρα που εμφανίζει ανεμευλογιά έως και πέντε ημέρες πριν ή δύο ημέρες μετά τον τοκετό μπορεί να μεταδώσει την ασθένεια στο βρέφος με τη σοβαρή, άγριά του μορφή, όταν ο κίνδυνος για ιαιμία είναι υψηλός. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μητέρα θα πρέπει να απομονωθεί κατά τη διάρκεια της μεταδοτικής φάσης των βλαβών έως την φάση της εσχάρωσης και να δοθεί στο βρέφος μία εφάπαξ δόση 125 μονάδων VZIG (ανοσοσφαιρίνης ανεμευλογιάς-ζωστήρα). Τα εκτεθειμένα βρέφη με κύηση κάτω των 28 εβδομάδων ή βάρος γέννησης 1.000 g ή λιγότερο πιθανότατα θα πρέπει να λάβουν VZIG ανεξάρτητα από το ιστορικό της μητέρας, επειδή μπορεί να μην έχουν αποκτήσει ακόμη διαπλακουντιακά μητρικά αντισώματα. Το βρέφος πρέπει να παρακολουθείται στενά έως την 21η ημέρα της ζωής. Δεν είναι σαφές εάν ο ιός μπορεί να βρεθεί στο ανθρώπινο γάλα και εάν θα μπορούσε να μολύνει το βρέφος. Έτσι, κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το μητρικό γάλα μπορεί να αντληθεί και να δοθεί στο βρέφος (απάντηση γ μη ορθή). Ωστόσο, εάν το βρέφος αναπτύξει την ασθένεια, θα πρέπει να εφαρμοσθεί θεραπεία με ακυκλοβίρη. Μια μητέρα με ανεμευλογιά, της οποίας η έναρξη εμφανίστηκε περισσότερες από πέντε ημέρες πριν ή μετά την τρίτη ημέρα από τον τοκετό, μπορεί να παράγει και να μεταφέρει αντισώματα στο βρέφος, μέσω του πλακούντα ή μέσω του μητρικού γάλακτος. Σε αυτήν την περίπτωση, το βρέφος μπορεί να αναπτύξει την ήπια μορφή της νόσου, χωρίς να χρειάζεται απομόνωση ή προφύλαξη. Η μητέρα μπορεί να θηλάσει το βρέφος, υπό την προϋπόθεση ότι λαμβάνονται κατάλληλα προφυλάξεις όπως πλύσιμο των χέριων, η χρήση της μάσκας και η κάλυψη των υγρων βλαβών.
Οι συστάσεις για θηλασμό για μητέρες με φυματίωση εξαρτώνται από τον χρόνο κατά τον οποίο έγινε η διάγνωση. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, δεν είναι απαραίτητο να αποχωριστεί η μητέρα το βρέφος και σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να διακοπεί ο θηλασμός. Ο βάκιλος του Koch απεκκρίνεται σπάνια στο μητρικό γάλα και εάν το βρέφος μολυνθεί, η αναπνευστική οδός θεωρείται συνήθως ως πύλη εισόδου. Έτσι, μια μητέρα με εξωπνευμονική φυματίωση δεν χρήζει να διακόψει το θηλασμό. Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής, ένα βρέφος μιας μητέρας με πνευμονική φυματίωση, όπως είναι και η φυματιώδης πλευρίτιδα, στη μεταδοτική της φάση, χωρίς θεραπεία ή με λιγότερες από τρεις εβδομάδες σε αντιφυματικά φάρμακα πριν τον τοκετό (απάντηση β μη ορθή), πρέπει να απομακρύνεται από τη μητέρα αλλά να τρέφεται με το αντλημένο γάλα της, καθώς συχνά η μετάδοση συμβαίνει μέσω των αεραγωγών. Τα πτύελα της μητέρας πρέπει να υποβληθούν στoν έλεγχο χρώσης για οξεάντοχα βακτήρια και θα πρέπει να επιτρέπεται να έρχεται σε επαφή με το βρέφος της μόνο αφού η δοκιμή αποφέρει αρνητικά αποτελέσματα. Το νεογνό θα πρέπει να λάβει χημειοπροφύλαξη με ισονιαζίδη στην δοσολογία των 10mg/kg/ημέρα για τρεις μήνες και στη συνέχεια να υποβάλλεται στο τεστ της φυματίνης. Εάν το αποτέλεσμα της δοκιμής είναι θετικό, η ασθένεια πρέπει να αξιολογηθεί με κλινική και ακτινολογική εξέταση. Εάν δεν ανιχνευθεί ενεργός λοίμωξη, η παρακολούθηση και η χημειοπροφύλαξη πρέπει να διατηρηθούν έως τον έκτο μήνα, οπότε εφαρμόζεται τότε ο αντιφυματικός εμβολιασμός ενδοδερμικά. Στην περίπτωση που δεν υπάρχει συμμόρφωση στην λήψη της αντιφυματικής θεραπείας από την μητέρα, ο εμβολιασμός στο νεογνό διενεργείται στην γέννηση. Εάν το τεστ φυματίνης είναι αρνητικό στους τρεις μήνες της ζωής, η χημειοπροφύλαξη μπορεί να διακοπεί και να εφαρμοσθεί ο εμβολιασμός, ενώ θα πρέπει να διατηρηθεί η κλινική παρακολούθηση. Καταστάσεις στις οποίες ενδέχεται να υπάρχει κίνδυνος μη παρακολούθησης της θεραπείας του βρέφους με ισονιαζίδη, συνιστάται ταυτόχρονος ενδοδερμικός εμβολιασμός. Δεν υπάρχουν περιορισμοί στο θηλασμό για μητέρες που βρίσκονται στη μη μεταδοτική φάση της φυματίωσης, των οποίων η θεραπεία ξεκίνησε πριν από περισσότερες από τρεις εβδομάδες, και σε αυτήν την περίπτωση, το μωρό πρέπει να εμβολιαστεί με BCG κατά τη γέννηση. Σε περιπτώσεις στις οποίες η διάγνωση της μητρικής φυματίωσης διαπιστώθηκε μετά την έναρξη του θηλασμού, το βρέφος θα πρέπει να θεωρείται δυνητικά μολυσμένο και να λαμβάνει χημειοπροφύλαξη.
Η Listeria monocytogenes είναι ένα σημαντικό τροφιμογενές παθογόνο, ικανό να μολύνει το έμβρυο και το νεογνό. Είκοσι τοις εκατό των περιγεννητικών λοιμώξεων οδηγούν σε εμβρυικό ή νεογνικό θάνατο. Είναι επίσης μία από τις τρεις κύριες αιτίες της μηνιγγίτιδας του νεογνού. Η νεογνική λιστερίωση εκδηλώνεται με δύο μορφές: την πρώιμη ή την καθυστερημένη. Τα βρέφη με πρώιμη έναρξη νεογνικής λιστερίωσης πιστεύεται ότι έχουν μολυνθεί είτε στη μήτρα κατά τη διάρκεια της μικροβιαιμίας της μητέρας, η οποία μπορεί να παρουσιάσει ασθένεια που μοιάζει με γρίπη είτε με ανιούσα μόλυνση από το γεννητικό κανάλι. Η μετάδοση της καθυστερημένης λιστερίωσης θεωρείται ότι συμβαίνει κατά τη διέλευση από τον κόλπο ή μέσω ενδονοσοκομειακής διασποράς. Η σίτιση με μητρικό γάλα είναι το πρότυπο σίτισης όλων των βρεφών λόγω των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων ιατρικών και νευροαναπτυξιακών πλεονεκτημάτων. Ιστορικά, το μητρικό γάλα δεν θεωρείται σημαντικός παράγοντας κινδύνου για μετάδοση L. monocytogenes ή άλλων βακτηριακών παθογόνων σε βρέφη που θηλάζουν σε αντίθεση με άλλους ιογενείς παθογόνους παράγοντες που το κάνουν, όπως η ηπατίτιδα Β, ο κυτταρομεγαλοϊός, ο απλός έρπητας, ο ιός Epstein Barr και ο HIV. Υπάρχουν σπάνιες αναφορές μόλυνσης από Listeria και Salmonella στο ανθρώπινο μητρικό γάλα που οδήγησε σε νεογνική ασθένεια. Είναι επίσης ευρέως γνωστό ότι τα πρόβατα και τα βοοειδή απεκκρίνουν το βακτήριο στο γάλα τους, το οποίο αποτελεί εστία ζωονοτικής μετάδοσης στους ανθρώπους μέσω της κατανάλωσης μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων. Η Listeria είναι προσαρμοσμένη να επιβιώνει μέσα και πάνω στον εξοπλισμό συλλογής και αποθήκευσης του μητρικού γάλακτος, καθώς ο οργανισμός ανέχεται τόσο υψηλές όσο και χαμηλές θερμοκρασίες, καθώς και υψηλές συγκεντρώσεις άλατος και χαμηλού pH. Είναι συνηθισμένο στις θηλάζουσες να συλλέγουν και να αποθηκεύουν το γάλα τους σε συνθήκες μη βέλτιστης αποθήκευσης (π.χ. μικρά θερμός ή μπιμπερό), όπου δεν υπάρχει καθαρισμός με απολυμαντικά. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η έκθεση και ο παροδικός αποικισμός του γαστρεντερικού σωλήνα είναι σχετικά συχνές η μόλυνση του μητρικού γάλακτος με το παθογόνο αυτό είναι πιθανή. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής και την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής προτείνεται η σίτιση του πρόωρου νεογνού να γίνεται με το γάλα της μητέρας του και όταν δεν είναι διαθέσιμο η χορήγηση μικροβιολογικά ελεγμένου και παστεριωμένου γάλακτος δότριας μητέρας από μια οργανωμένη και πιστοποιημένη τράπεζα μητρικού γάλακτος εντός μίας σύγχρονης ΜΕΝΝ θα πρέπει να είναι η επόμενη εναλλακτική λύση (απάντηση δ μη ορθή). Η τρέχουσα συνιστώμενη θερμοκρασία και ο χρόνος της θερμικής επεξεργασίας/παστερίωσης του μητρικού γάλακτος είναι οι 62,5°C για 30 λεπτά ακολουθούμενη από ταχεία ψύξη σε τουλάχιστον 4°C πριν από τη μεταφορά σε καταψύκτη της μονάδας.
Κατά τον θηλασμό, οι απαιτήσεις ιωδίου της μητέρας είναι περίπου 260μg/ημέρα. Για βρέφη ηλικίας έως 4 μηνών, συνιστάται ημερήσια πρόσληψη 50 μg ιωδίου, ενώ για τα πρόωρα η τιμή πρέπει να είναι τα 30 μg. Τα συμπλήρωματα ιωδίου πρέπει να λαμβάνονται κατά τη διάρκεια του θηλασμού σε περιοχές όπου το ιώδιο είναι ανεπαρκές. Ωστόσο, το ιώδιο συσσωρεύεται πιο σημαντικά στο μητρικό γάλα από οποιοδήποτε άλλο φάρμακο που μελετήθηκε μέχρι σήμερα. Μέχρι και το 50% της συνολικής συγκέντρωσης πλάσματος του ιωδίου στην μητέρας εκκρίνεται στο γάλα εντός 24 ωρών. Η αναστολή της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα του βρέφους (φαινόμενο Wolff – Chaikoff) που προκαλείται από υψηλή δόση ιωδίου είναι δυνατή εάν η πρόσληψη του παιδιού είναι 100μg/kg ημερησίως (απάντηση α ορθή υπό προϋποθέσεις) ή έχει συγκέντρωση πλάσματος 250μg/L και άνω. Ο αναπτυσσόμενος θυρεοειδής είναι υπερβολικά ευαίσθητος στην ανασταλτική επίδραση της περίσσειας ιωδίου με την επακόλουθη ανάπτυξη βρογχοκήλης ή ιατρογενούς-δευτεροπαθούς υποθυρεοειδισμού. Το έμβρυο και το νεογέννητο σε ειδικές περιπτώσεις μπορούν επίσης να εκτεθούν σε υψηλές συγκεντρώσεις ιωδίου της μητέρας, είτε προγεννητικά μέσω μεταφοράς από τον πλακούντα είτε μεταγεννητικά μέσω του μητρικού γάλακτος.
ΠΗΓΕΣ:
- Lamounier, J. et al. “Recommendations for breastfeeding during maternal infections”. Jornal de pediatria 80, 5, Suppl (2004): S181-8
- Poulsen, K P et al. “Post-parturient shedding of Listeria monocytogenes in breast milk of infected mice”. Journal of Neonatal-Perinatal medicine vol. 6,2 (2013): 145-51. doi:10.3233/NPM-1366312
- Weaver G, Bertino E, Gebauer C, et al. ‘’Recommendations for the Establishment and Operation of Human Milk Banks in Europe: A Consensus Statement From the European Milk Bank Association (EMBA)’’. Front Pediatr. 2019;7:53. Published 2019 Mar 4. doi:10.3389/fped.2019.00053
- Hotham, N., & Hotham, E. (2015). ‘’Drugs in breastfeeding. Australian prescriber’’, 38(5), 156–159. https://doi.org/10.18773/austprescr.2015.056
