ΧΑΡΟΥΜΕΝΑ ΥΓΙΗ ΠΑΙΔΙΑ

Θωμάς Χ. Παπαλεξανδρής

Author: happyadminuser

Ιωλκός-Πύλος-Τροία (Πελίας – Νηλέας – Νέστορας – Βασίλης Κωνσταντακόπουλος)

Μέρη με κοινές ιστορίες ανθρώπων που ξεκίνησαν από το μηδέν και κατάκτησαν τον κόσμο. 

Από μία κουκίδα του ελληνικού χάρτη, γεμίζουμε ενέργεια για την νέα χρονιά που έρχεται.

Απώλεια όρεξης στα παιδιά: Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε

Μην αναγκάζετε τα παιδιά να φάνε. Διακρίνετε την έλλειψη όρεξης, την επιλεκτικότητα και την μειωμένη όρεξη, μάθετε πώς να δημιουργείτε μια επαρκή διατροφική ρουτίνα: ένας οδηγός για τους γονείς

Πότε ορίζεται ότι ένα παιδί δεν έχει όρεξη; Και ποιες είναι οι αιτίες; Σε περίπτωση έλλειψης όρεξης είναι απαραίτητο να δώσουμε βιταμίνες; Και πώς να τονωθεί η όρεξη στα παιδιά; Αυτές και άλλες ερωτήσεις στριμώχνουν το μυαλό του μέσου γονέα ή του παππού μόλις το παιδί αρνηθεί το κουτάλι του φαγητού (ίσως αφού έχει ήδη καταπιεί άλλα δέκα).

Πότε ένα παιδί ορίζεται ότι δεν έχει όρεξη;

Για να απαντήσουμε σε αυτό το ερώτημα, ας ξεκινήσουμε από μια βασική έννοια που είναι τι σημαίνει να έχεις ανορεξία στην παιδιατρική ηλικία. Πρέπει πρώτα να διακριθεί από τη γενική μείωση της όρεξης και την επιλεκτικότητα, που δεν είναι καταστάσεις αλλοίωσης της υγείας.

Πώς να ξεχωρίσετε την επιλεκτικότητα από την έλλειψη όρεξης στα παιδιά;

Η επιλεκτικότητα είναι το φαινόμενο που επηρεάζει όλα τα τα παιδιά από το δεύτερο έτος και μετά, όταν το βρέφος προσεγγίζει μια δίαιτα παρόμοια με αυτή των ενηλίκων (που επομένως παρέχει ξεχωριστές τροφές και όχι ένα μόνο πιάτο). Όλα τα παιδιά παρουσιάζουν επιλεκτικότητα και είναι ένα βήμα που δεν έχει να κάνει με την έλλειψη όρεξης. Το παιδί, ερχόμενο σε επαφή με τις επιμέρους γεύσεις, τις διαφοροποιεί καλά και αναπτύσσει τις προτιμήσεις του. Είναι «φυσιολογικό» ότι κατά καιρούς αναπτύσσει πάθος για ένα φαγητό ενώ αγνοεί τα άλλα. Για παράδειγμα, μπορεί για μήνες να έχει κολλήσει στα ζυμαρικά με γαρνιτούρα, μόνο για να ανακαλύψει νέες τροφές όπως το αυγό. Μια άλλη από τις πολύ συχνές επιλεκτικότητες στα βρέφη είναι η απόρριψη των λαχανικών. Αυτό συμβαίνει γιατί έχουν μια ξεχωριστή και συγκεκριμένη γεύση (palatability), η οποία στο προηγούμενο μεμονωμένο διαιτολόγιο ‘μαλάκωνε’ στο μείγμα.

Μειωμένη όρεξη: οδηγίες για γονείς

Αυτή η κατάσταση είναι επίσης φυσιολογική: ο ρυθμός βιολογικής ανάπτυξης του βρέφους μετά το έτος υφίσταται απότομη επιβράδυνση. Αυτό φαίνεται ξεκάθαρα στο βάρος, το οποίο τριπλασιάζεται τον πρώτο χρόνο της ζωής. Στη συνέχεια αυξάνεται με πιο αργό ρυθμό. Η θερμιδική απαίτηση είναι επίσης χαμηλότερη: από το δεύτερο έτος της ζωής και μετά μειώνεται. Υπάρχει μια φυσική επιβράδυνση της ανάπτυξης σε βιολογικούς όρους: το νήπιο περνά από την χερουβική μορφή του βρέφους στο λιποσαρκο σωματότυπο του μικρού παιδιού. Για αυτόν τον λόγο είναι σαφές ότι η όρεξη μειώνεται επίσης. Αυτή η μείωση μπορεί να κατανεμηθεί στο πρωινό, στο μεσημεριανό και στο βραδινό γεύμα. Πιο συχνά, όμως, το παιδί μειώνει πολύ αυτά που τρώει στο ένα γεύμα, καταλήγοντας να έχει δύο ικανοποιητικά και το άλλο πολύ μικρό. Αυτή είναι μια πολύ ευαίσθητη περίοδος για τη ζωή του νηπίου και όλοι οι νέοι γονείς θα πρέπει να γνωρίζουν αυτά τα φαινόμενα, για να αποφύγουν λανθασμένες ή επιβλαβείς συμπεριφορές, όπως να χρησιμοποιούν «κόλπα» ή να παρακολουθούν τηλεόραση και οθόνες κινητών για να εξασφαλίσουν ότι το παιδί τους τρώει περισσότερο.

Λόγω των αδικαιολόγητων ανησυχιών για την έλλειψη όρεξης στα παιδιά, αρχίζουν να καθιερώνονται λανθασμένες διατροφικές συνήθειες κατά τη διάρκεια του γεύματος: δεν ταΐζονται όταν πεινάνε, αλλά τρέφονται για να λάβουν την ποσότητα φαγητού που κάνει τους φροντιστές να νιώθουν προσωπική γαλήνη, με βάση την ατομική εμπειρία κορεσμού της όρεξης. Η αποσύνδεση της ικανοποίησης που δημιουργεί η πρόσληψη τροφής από την πραγματική ανάγκη για φαγητό είναι αυτό που δημιουργεί την τάση για την εμφάνιση των σύγχρονων προβλημάτων υγείας όπως το υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία, μια ασθένεια που επηρεάζει το 20-30% του γενικού πληθυσμού. Από προσωπικής εμπειρίας η κατανάλωση ακόμη και μικρών ποσοτήτων σοκολάτας προκαλεί αφάγια ή και διέγερση για τουλάχιστον 2 ημέρες στα μικρά νήπια.

Πότε πρέπει να τρώει ένα μωρό;

Η έννοια που κάθε γονιός πρέπει να προσπαθήσει να κατανοήσει είναι ότι το παιδί του πρέπει να τρώει όταν πεινάει και ότι δεν πρέπει να το πιέζει. Αυτό βέβαια δεν σημαίνει δημιουργία αταξίας στην οργάνωση της ρουτίνας του φαγητού, αλλά να λάβει υπόψη τις ανάγκες της. Δεν πρέπει να του δίνεται φαγητό κάθε φορά που ο μικρός λέει «πεινάω» αλλά να του προσφέρονται τα τρία κύρια γεύματα της ημέρας σύμφωνα με την ανάγκη του για πείνα και την παράδοση της οικογένειας. Για παράδειγμα, το οικογενειακό δείπνο πρέπει να γίνεται γύρω στις 7 μ.μ. Αυτό μπορεί να είναι περίπλοκο για την ρουτίνα των ενηλίκων, αλλά τουλάχιστον πρέπει να το γνωρίζουν.

Γιατί τα παιδιά είναι ανόρεκτα;

Ένα υγιές και συνάμα ανόρεκτο παιδί δεν υπάρχει. Κάθε παιδί πεινά με διαφορετικούς τρόπους, ανάλογα με τη βιολογική του ανάγκη για ανάπτυξη. Όταν έχει όρεξη τρώει ό,τι χρειάζεται για να νιώσει χορτάτο. Η πραγματική έλλειψη όρεξης όσον αφορά στην υγεία συμβαίνει όταν υπάρχει σχεδόν πλήρης και παρατεταμένη άρνηση τροφής και δεν υπάρχουν παροδικές παθολογίες όπως η γρίπη ή οι καταστάσεις πυρετού (που οδηγούν σε προσωρινή γενική μείωση της όρεξης). Υπάρχουν λοιπόν τρία σημάδια που πρέπει να ληφθούν υπόψη για την έλλειψη όρεξης στα παιδιά:

  1. Άρνηση τροφής με την πάροδο του χρόνου.
  2. Άρνηση κάθε είδους τροφής (όχι επιλεκτικότητα).
  3. Άλλα σημάδια επιδείνωσης της υγείας (κακός ύπνος, λίγη ζωντάνια, κακή διάθεση).

Οι πιθανές αιτίες της ανορεξίας

Η πραγματική έλλειψη όρεξης επηρεάζει μια μειοψηφία παιδιών. Σίγουρα αν μια οικογένεια βιώνει μια ταραχώδη στιγμή του αντρόγυνου, αυτό αντανακλάται πρώτα στον ύπνο του παιδιού και μετά στην σχέση του με το φαγητό. Επικοινωνήστε πάντα με τον παιδίατρο για να αναλύσει την κατάσταση. Μετά την κλινική επίσκεψη, θα πρέπει να γίνουν εξετάσεις για να αναζητηθούν τα αίτια αυτής της πάθησης. Μια από τις πιο συχνές είναι η σιδηροπενική αναιμία στα παιδιά, αλλά και διαταραχές όπως η κοιλιοκάκη και οι ύπουλες εν τω βάθει οξείες λοιμώξεις όπως αυτές του ουροποιητικού συστήματος. Έχει διαπιστωθεί πρόσφατα, με αφορμή την πανδημία του κοροναϊού, μια αλλαγή στην όρεξη αρκετών ανθρώπων έως και 3 μήνες μετά την λοίμωξη, φαινόμενο που ανήκει στο λεγόμενο long covid σύνδρομο.

Είναι αποτελεσματικά τα συμπληρώματα διατροφής ή οι βιταμίνες;

Αν επιστρέψουμε στην περίπτωση του επιλεκτικού παιδιού που περιγράφεται παραπάνω (που δείχνει ασυνέχεια στην επιλογή), είναι απολύτως άχρηστο να του δίνουμε συμπληρώματα ή βιταμίνες: είναι δύσκολο για το παιδί να αρνηθεί όλα τα θρεπτικά συστατικά της ίδιας κατηγορίας. Οι τέσσερις κατηγορίες είναι οι εξής:

1.υδατάνθρακες

2.πρωτεΐνες (κρέας, ψάρι, όσπρια),

3.φρούτα και λαχανικά

4.γάλα και τα παράγωγά του

Εάν το παιδί σας τρώει τροφή οποιασδήποτε κατηγορίας, δεν πρόκειται να έχει έλλειψη σε θρεπτικά συστατικά. Για παράδειγμα, εάν τα παιδιά δεν τρώνε λαχανικά αλλά δέχονται φρούτα, δεν θα έχουν έλλειψη βιταμινών και μετάλλων. Το ίδιο ισχύει και για τις πρωτεΐνες: αν δεν τρώνε ψάρια, αλλά μόνο αυγά και όσπρια, αντισταθμίζουν με πρωτεΐνες. Αν δεν βρεθούμε αντιμέτωποι με την πλήρη απόρριψη της ίδιας κατηγορίας, δεν υπάρχει πρόβλημα, αλλιώς πρέπει να προχωρήσουμε στην τεχνητή συμπλήρωση της: είναι κάτι που πρέπει να αναλυθεί και να συζητηθεί με τον παιδίατρο.

Πώς να τονώσετε την όρεξη;

Το ιδανικό είναι να υπάρχει ποικιλία τροφίμων και να συμμετέχουν τα παιδιά στην προετοιμασία των γευμάτων. Η στιγμή του φαγητού παραμένει ένας ευχάριστος και ελεύθερος χρόνος. Γιατί αλλιώς, αν δημιουργηθεί ο φαύλος κύκλος, όπου την ώρα του μεσημεριανού γεύματος ή του δείπνου το παιδί αντιλαμβάνεται έντονες προσδοκίες από τον φροντιστή του, αυτό πυροδοτεί την αντίθεση και τις δυσάρεστες εμπειρίες. Αυτές τις στιγμές, για παράδειγμα, τα πιτσιρίκια μπορεί να επινοήσουν ότι θέλουν να πάνε τουαλέτα ή άλλα μικρά κόλπα για να ξεφύγουν από το φαγητό.

Συνταγές που θα τα παρασύρουν να φάνε

Δώστε μερικά κουταλάκια του γλυκού ή με πηρούνι πουρέ λαχανικών στο βρέφος κατά την διάρκεια του απογαλακτισμού, για παράδειγμα, μια γεύση από μπρόκολο ή κουνουπίδι, ανάλογα με την εποχή. Στόχος είναι να αφήσουμε το 6 μηνών μωρό να γευτεί τα μεμονωμένα λαχανικά, οπότε όταν τα βρει στο πιάτο του αργότερα δεν θα είναι η απόλυτη καινοτομία. Επίσης, μια νέα γνώση είναι ότι η ποικιλία στην διατροφή της εγκύου μητέρας επηρεάζει θετικά την εκ νέου ανακάλυψη μιας γεύσης που περνούσε μέσα από τον πλακούντα κατά την εμβρυϊκή ζωή (palatability).

Θωμάς Παπαλεξανδρής

Παιδίατρος

Δευτέρα 22/08/2022

1. Ευτυχώς που ήρθε ο τροπικός κοροναϊός sars-cov-2 να μας θυμίζει καθημερινά πως ό,τι συμβαίνει στην μακρυνή Wuhan, μπορεί να συμβεί και στον Βόλο, για παράδειγμα. Ξανά, λοιπόν και φέτος το ίδιο άρθρο που είχαμε παρουσιάσει και πέρυσι τον Ιούλιο από το Nature, για το τι μπορεί να κάνει ο ιός, δηλαδή την αναζωπύρωση μιας λανθάνουσας λοίμωξης από τον EBV.

Από την ίδια την 1η πανδημία στην Wuhan (σε μια αναδρομική μελέτη), ουσιαστικά το 50% των μελετούμενων νεαρών ασθενών από κοροναϊό ήταν συνλοιμωξη με τον EBV(!!!) επειδή επανενενεργοποιήθηκε ο ίδιος στα νευρικά γάγγλιά τους.

Άρα δεν θα πρέπει να προσπερνάμε αψήφιστα τις υψηλά εμπύρετες και ορολογικά διαγεγνωσμένες λοιμώδεις μονοπυρηνώσεις της τελευταίας περιόδου στα παιδιά και στους νέους ενήλικες, αλλά να τις συνδυάζουμε πάση θυσία και με ανίχνευση του κοροναϊού στα βιολογικά υγρά (στους νέους και στα παιδιά φωλιάζει και στο πεπτικό, να σκεφθούμε και την pcr του ορθού πλην του φαρυγγικού επιχρίσματος), μαζί με το ιστορικό και τον ορολογικό έλεγχο των ερπητοϊών που μας απασχολούν (δείκτες ανάρρωσης/ενεργοποίησης EBV: anti-VCA IgG + anti-EBNA IgG + anti-EA IgG). Με άλλα λόγια αν υποπτεύεσαι κοροναϊό και πέφτεις μπροστά σε μια λοιμώδη, μην είσαι τόσο σίγουρος ότι είναι πρωτολοίμωξη, αλλά επανενεργοποίηση της σε έδαφος κοροναιού, που πρέπει να τον ψάξεις και στην συνέχεια έστω κι αν έχεις αρχικό αρνητικό φορτίο στο σάλιο.

Επομένως, είναι η καλύτερη περίοδος για να δίδεις ειδικές ορολογικές εξετάσεις στους παιδιατρικούς ασθενείς σου με μια υποτιθέμενη πρωτολοίμωξη από τον EBV και ένα μήνα μετά, αναζητώντας για παράδειγμα τον πολλαπλασιασμό των VCA IgG.

Positive Epstein–Barr virus detection in coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients

Epstein-Barr virus Laboratory Testing CDC

2.Το φυσικό καουτσούκ περιέχει πρωτεΐνες οι οποίες, μετά από επανειλημμένη επαφή, μπορεί να οδηγήσουν σε ευαισθητοποίηση ή κλινική αλλεργία τύπου 1. Οι πιπίλες από φυσικό καουτσούκ είναι πιο δημοφιλείς. Οι γονείς που αγοράζουν αυτές τις πιπίλες το κάνουν επειδή τις θεωρούν πιο φιλικές προς το περιβάλλον και απαλλαγμένες από χημικές ουσίες όπως το PVC και τις φθαλικές ενώσεις. Ωστόσο, μπορεί να υποτεθεί ότι το συχνό πιπίλισμα μιας πιπίλας από φυσικό λάτεξ θα αυξήσει τον επιπολασμό της ευαισθητοποίησης και της αλλεργίας.

Latex pacifiers

Δευτέρα 15/08/2022

Πνευμονική εχινοκοκκίαση, αντιμετώπιση πρώτης εκλογής η χειρουργική αφαίρεση

Η παρακάτω ενδιαφέρουσα περιγραφή περιστατικού υπογραμμίζει ότι η ρήξη υδατιδικής κύστης θα πρέπει να περιλαμβάνεται στην διαφορική διάγνωση της αναφυλαξίας χωρίς προφανή αιτιολογία, ιδιαίτερα σε περιοχές όπου η νόσος της υδατίδας είναι ενδημική (ολόκληρη η Ελλάδα δηλαδή και ειδικά η Μακεδονία κι η Θεσσαλία). Η ρήξη μιας υδατιδικής κύστης, που οδηγεί σε αναφυλαξία, απαιτεί έγκαιρη διάγνωση, αντιμετώπιση και επείγουσα παρέμβαση. Οι κύστεις, όσο μεγενθύνονται, τείνουν δια της βαρύτητας να εγκαθίστανται στα χαμηλότερα σημεία της κοιλιακής χώρας, στον δουγλάσειο χώρο στα κορίτσια, μεταξύ των πετάλων του περιτοναίου, προκαλώντας και χρόνια πιεστικά φαινόμενα (όπως μια δευτεροπαθή νυκτερινή ενούρηση) ή τα χρόνια άτυπα κοιλιακά άλγη, πριν ραγούν.

Anaphylactic shock following minor abdominal trauma as the initial presentation of Echinococcus cyst

Δευτέρα 08/08/2022

Τα κενά επικοινωνίας παραμένουν ανοιχτά μεταξύ των γιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης και των ειδικών που μοιράζονται ασθενείς, παρά τις πιθανές συνδέσεις μέσω βελτιωμένων ηλεκτρονικών αρχείων υγείας (EHR’s).

Η έλλειψη επικοινωνίας θα μπορούσε να επηρεάσει μεγάλο αριθμό ασθενών σε ολόκληρη την χώρα, σύμφωνα με μια νέα μελέτη που εξέτασε τις συνδέσεις μεταξύ γιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP’s) και των ειδικών. Το άρθρο δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο Annals of Family Medicine. Η μελέτη βρήκε σημαντικά κενά στην επικοινωνία μεταξύ των γιατρών που φροντίζουν αμοιβαία ασθενείς, με πιθανές επιπτώσεις στους ασθενείς, όπως τις καθυστερημένες διαγνώσεις (βλ. άγνοια, καθυστέρηση στην αναγνώριση μιας νέας νοσολογικής οντότητας όπως του mis-c από τον ειδικό εφημερεύοντα ή της ηπατίτιδας αγνώστου αιτιολογιας, με ή από κοροναϊό την περίοδο που διανύουμε, έλλειψη διαφοροδιάγνωστικής ικανότητας, πραγματικό έλλειμμα επικαιροποιημένης εκπαίδευσης δηλαδή), περιττές εξετάσεις και δυσαρέσκεια ασθενών και γιατρών.

Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης φάνηκε ότι η επικοινωνία των γιατρών μπορεί να έχει βελτιωθεί από το 2008, αλλά τα πράγματα δεν ήταν πολύ καλύτερα το 2019. Η έρευνα έκανε δύο ερωτήσεις:

1. “Όταν παραπέμπετε έναν ασθενή σε έναν ειδικό, πόσο συχνά στέλνετε στον ειδικό ειδοποίηση για το ιστορικό του ασθενούς και τον λόγο για την επίσκεψη;”

2. “Πόσο συχνά λαμβάνετε χρήσιμες πληροφορίες για τους ασθενείς που παραπέμπετε από τον ειδικό;”

Οι επιλογές απάντησης ήταν:

1. «Πάντα ή τις περισσότερες φορές»,

2. «Μερικές φορές» και

3. «Σπάνια ή ποτέ»

Συνολικά το 22% των PCP’s ανέφερε ότι «μερικές φορές» ή «σπάνια ή ποτέ» έστειλαν κλινικές πληροφορίες σε ειδικούς κατά την στιγμή της παραπομπής και έως και το 35% ανέφερε ότι “μερικές φορές” ή “σπάνια ή ποτέ” έλαβαν πληροφορίες από ειδικούς μετά από διαβουλεύσεις, ανέφερε η μελέτη (δηλαδή σε μεγαλύτερο ποσοστό οι πρωτοβάθμιοι δεν μπόρεσαν να ενημερωθούν ποτέ για την πορεία υγείας των ασθενών τους, για να γίνουν καλύτεροι ή να συνεισφέρουν στην διαφορική διάγνωση την ώρα που την χρειάσθηκε ο ασθενής).

Οι γιατροί που συμμετείχαν στην μελέτη αυτή είχαν μεγάλο κίνητρο με την εξελιγμένη χρήση Ηλεκτρονικού Μητρώου Υγείας, επομένως οι πραγματικές επικοινωνιακές συμπεριφορές σε εθνικό επίπεδο είναι πιθανώς χειρότερες από ό,τι βρέθηκαν. Επειδή πρόκειται για αναλογίες στο επίπεδο του γιατρού της κοινότητας, ο αριθμός των ασθενών που δυνητικά επηρεάζονται είναι μεγάλος. Επιπλέον, η παρουσία οποιασδήποτε επικοινωνίας μεταξύ παρόχων δεν εγγυάται ότι οι γιατροί στέλνουν ή λαμβάνουν τις βέλτιστες πληροφορίες που απαιτούνται για τη λήψη κλινικών αποφάσεων. Απαιτείται περισσότερη ποιοτική μέτρηση της μεταξύ επικοινωνίας, επειδή δεν αρκεί να υποθέσομε ότι τα αυτοματοποιημένα συστήματα θα βελτιώσουν τις συνδέσεις μεταξύ των γιατρών και ειδικών ανέφερε η μελέτη.

Communication Gaps Persist Between Primary Care and Specialist Physicians

Δευτέρα 01/08/2022

1. Σύμφωνα με τους ερευνητές της παρακάτω πρόσφατης έρευνας, η ταυτόχρονη μόλυνση με δύο ιούς – τον AAV2 και έναν αδενοϊό, ή λιγότερο συχνά τον ιό του έρπητα HHV-6 – θα μπορούσε να προσφέρει την καλύτερη εξήγηση για τις πρόσφατες περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας που παρατηρήθηκαν σε παιδιά. Δύο μελέτες, που διεξήχθησαν στο Λονδίνο και στην Γλασκόβη, διαπίστωσαν ανεξάρτητα ότι ο AAV2 (αδενοϊο – σχετιζόμενος ιός 2) ήταν παρών σε αυξημένα επίπεδα σε δείγματα αίματος από μικρούς ασθενείς με ανεξήγητη ηπατίτιδα. Ο AAV2 δεν είναι αδενοϊός αλλά είναι μέλος της οικογένειας των παρβοϊών. Δεν έχει συσχετισθεί στο παρελθόν με ασθένεια και χρειάζεται έναν «βοηθητικό» ιό για να αναπαραχθεί. Και οι δύο μελέτες, οι οποίες δημοσιεύονται ως προ εκτύπωση και δεν έχουν ακόμη αξιολογηθεί από ομότιμους κριτές, απέκλεισαν την πιθανότητα πρόσφατης ή προηγούμενης μόλυνσης από τον SARS-CoV-2 ως άμεση αιτία οξείας ηπατίτιδας.

Οι επιστήμονες επίσης δεν κατανοούν σαφώς τους λόγους που τα κρούσματα αυτά εμφανίζονται τώρα. Μια υπόθεση είναι ότι τα “καλα” lockdown λόγω της πανδημίας μπορεί να διαδραμάτισαν κάποιον ρόλο, για παράδειγμα αλλάζοντας την συνήθη κυκλοφορία άλλων ιών ή εμποδίζοντας τα παιδιά να αναπτύξουν άμυνες απέναντι σε ιούς με τους οποίους δεν ήρθαν συχνά σε επαφή.

Paediatric hepatitis is linked to infection with two viruses, studies find

2. Μερικές ενδιαφέρουσες σημειώσεις τοξικολογίας και φαρμακοκινητικής της παρακεταμόλης από το αμερικανικό family practice notebook, χρήσιμες και για αυτούς που εφημερεύουν και για εκείνους που δραστηριοποιούνται στην κοινότητα. Σίγουρα η μορφή του υπόθετου δεν παρουσιάζει το φαινόμενο της πρώτης διόδου από το ήπαρ, σε σχέση με τις τυχαίες ή σκόπιμες δηλητηριάσεις από το στόμα (όπως για εκείνα τα μωρά που ακούμε ότι “κατέβασαν” όλο το μπουκάλι του Depon), αφού η απορρόφηση του φαρμάκου πραγματοποιείται από τις κάτω και μέσες φλέβες του ορθού απευθείας στην συστηματική κυκλοφορία (πού χρόνος να σκεφθείς την φυσιολογία και την ανατομία κατά την επείγουσα πρακτική της εφημερίας σου, σωστά;), ενώ συγκεντρώσεις >150mg/kg σε λιγότερο από 8ώρες θεωρούνται τοξικές στον παιδιατρικό ασθενή (με ανώτερο επιτρεπτό θεραπευτικό όριο τα 90mg/kg/24h). Οι παρασκευάστριες φαρμακοβιομηχανίες σκόπιμα αφήνουν μεγάλο gap συγκέντρωσης ανάμεσα στα θεραπευτικά και τοξικολογικά όρια του φαρμάκου, ώστε η οποιαδήποτε σοβαρή δηλητηρίαση να έχει συμβεί δύσκολα και με ατυχηματικό/δόλιο τρόπο.

Acetaminophen Toxicity

Δευτέρα 25/07/2022

1. Ξεφυλλίζοντας το πρωινό φύλλο του New England Journal of Medicine η ματιά μου έπεσε στο παρακάτω ενδιαφέρον άρθρο στο οποίο τα δεδομένα μιας μελέτης από την Σιγκαπούρη έδειξαν ότι κατά την διάρκεια μιας περιόδου όπου κυριαρχούσε η παραλλαγή Όμικρον, ο εμβολιασμός με το εμβόλιο BNT162b2 μείωσε τους κινδύνους μόλυνσης από SARS-CoV-2 και νοσηλείας, που σχετίζεται με την Covid-19, σε παιδιά ηλικίας 5 έως 11 ετών.

Effectiveness of BNT162b2 Vaccine against Omicron in Children 5 to 11 Years of Age

2. Στις αρχές του 2022, ένα κέντρο μεταμόσχευσης ήπατος στην Ολλανδία αντιμετώπισε πέντε παιδιά με απροσδιόριστης αιτιολογίας οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Τέσσερα παιδιά υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση ήπατος, ένα ανάρρωσε αυθόρμητα. Στο παρακάτω ενδιαφέρον άρθρο σκιαγραφείται η κλινική πορεία και η πλήρης διαγνωστική προσπέλαση αυτών των ασθενών. Τρεις από τους πέντε ασθενείς εμφάνισαν σταδιακή μείωση της ηπατικής λειτουργίας και ήπια νευρολογικά συμπτώματα. Τα κλινικά και ιστολογικά τους ευρήματα ήταν σύμφωνα με την ηπατίτιδα αυτή. Τρεις από τους ασθενείς είχαν όλοι μια προηγηθείσα λοίμωξη από SARS-CoV-2 και οι δύο από αυτούς ήταν τώρα θετικοί στο DNA του αδενοϊού. Δύο ασθενείς είχαν προχωρημένη ηπατική ανεπάρκεια και εγκεφαλοπάθεια και υποβλήθηκαν σε αιμοκάθαρση ως γέφυρα για την μεταμόσχευση του ήπατός τους.

Indeterminate pediatric acute liver failure: Clinical characteristics of a temporal cluster of five children in the Netherlands

3. Παρακεταμόλη. Ένα χημικό μόριο ηλικίας 150 ετών στην υπηρεσία της ανθρωπότητας, ενόψει της διαχείρισης του πυρετού από κοροναϊό στο σπίτι. Κι η παρακάτω κοόρτης των μελετητών αποδεικνύει in vitro και in vivo την υπερτερότητά της στην διαχείριση αρχικά της υπερφλεγμονώδους απάντησης του οργανισμού μας, μέσω της μείωσης των ACE-2 υποδοχέων για τον κοροναϊό.

Paracetamol Is Associated with a Lower Risk of COVID-19 Infection and Decreased ACE2 Protein Expression

Δευτέρα 18/07/2022

Δημοσιεύθηκε η νέα κοινή έκθεση του ECDC και του γραφείου του Π.Ο.Υ. της Ευρώπης με την επισκόπηση των καταγεγραμμένων κρουσμάτων οξείας ηπατίτιδας αγνώστου αιτιολογίας σε παιδιά έως 16 ετών και των διαθέσιμων πληροφοριών γύρω από αυτή, χάρη στο ευρωπαϊκό σύστημα επιτήρησης (TESSy, The European Surveillance System) του ECDC.

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία, στις 30 Ιουνίου (ζεστά από τον φούρνο) φέτος ο αριθμός των αναφερθέντων κρουσμάτων ήταν 473 σε 21 χώρες (Αυστρία, Βέλγιο, Βουλγαρία, Κύπρος, Δανία, Γαλλία, Ελλάδα, Ιρλανδία, Ισραήλ, Ιταλία, Λετονία, Λουξεμβούργο, Ολλανδία, Νορβηγία, Πολωνία, Πορτογαλία, Δημοκρατία της Μολδαβίας, Σερβία, Ισπανία, Σουηδία, Μεγάλη Βρετανία). Ο μεγαλύτερος αριθμός είναι στην Μεγάλη Βρετανία, με 268 κρούσματα, με δεύτερη την Ισπανία με 40 και μετά την Ιταλία με 35. Σε σύγκριση με το τελευταίο δελτίο της 17ης Ιουνίου, έχουν αναφερθεί 27 νέα κρούσματα σε 10 χώρες (δύο στην Ιταλία). Περίπου τρεις στις τέσσερις περιπτώσεις (76,1%) αφορούν παιδιά ηλικίας έως 5 ετών. Υπάρχουν διαθέσιμες πληροφορίες για την κλινική έκβαση για 302 από τις 473 πιθανές περιπτώσεις: 221 έχουν αναρρώσει, 80 εξακολουθούν να βρίσκονται σε θεραπεία και υπήρξε ένας θάνατος. Επιπλέον, οι διαθέσιμες πληροφορίες για 295 περιπτώσεις υποδεικνύουν ότι το 29,5% (87) χρειάσθηκε νοσηλεία στη ΜΕΘ, και οι διαθέσιμες για 242 περιπτώσεις δείχνουν ότι το 8,3% (20) έλαβε μεταμόσχευση ήπατος.

Τέλος, όσον αφορά στις έρευνες για λοιμογόνους παράγοντες, από τα 364 κρούσματα που αναλύθηκαν για αδενοϊό, περίπου τα μισά (192, 52,7%) ήταν θετικά. Από τις 322 περιπτώσεις στις οποίες πραγματοποιήθηκε PCR για SARS-CoV-2, το 10,9% (35 περιπτώσεις) ήταν θετικές. Τα ορολογικά αποτελέσματα ήταν διαθέσιμα μόνο για 61 περιπτώσεις, με 63,9% θετικά (39). Οι περισσότερες από τις 113 περιπτώσεις που αναφέρθηκαν για εμβολιασμό κατά της COVID-19 δεν είχαν εμβολιαστεί (85,8%).

“Joint ECDC-WHO/Europe Hepatitis of Unknown Origin in Children Surveillance Bulletin”

Δευτέρα 11/07/2022

Ιωλκός-Πύλος-Τροία (Πελίας – Νηλέας – Νέστορας – Βασίλης Κωνσταντακόπουλος).

Μέρη με κοινές ιστορίες ανθρώπων που ξεκίνησαν από το μηδέν και κατάκτησαν τον κόσμο.

Με μια σύντομη βιβλιογραφική ανάπαυλα, γεμίζουμε δυνάμεις.

Δευτέρα 04/07/2022

‘Braces’, Katerina Abramova, USA

1. Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει ένας αυξανόμενος αριθμός τεκουσών και νεογνών που υποβάλλονται σε εναλλακτικές πρακτικές περί τον τοκετό στο σπίτι.

Ο παιδίατρος πρέπει να ερωτηθεί σχετικά με αυτές τις πρακτικές κατά την διάρκεια της προγεννητικής συμβουλευτικής, ώστε να πείσει το ζευγάρι για το αντίθετο, καθώς και μπορεί να χρειασθεί να αντιμετωπίσει ασθενείς στους οποίους έχουν ήδη πραγματοποιηθεί αυτές, “κατόπιν εορτής”.

Η γνώση των κινδύνων και των “οφελών” που συνδέονται με αυτές τις εναλλακτικές πρακτικές επιτρέπει στον παιδίατρο να είναι σε θέση να παρέχει τις κατάλληλες συμβουλές στις οικογένειες και να μπορεί να αξιολογεί και να θεραπεύει κατάλληλα όταν ενδείκνυται.

Ο σκοπός του παρακάτω ενδιαφέροντος ελεύθερου άρθρου στο Pediatrics είναι να εκπαιδεύσει τους παιδιάτρους σχετικά με τις αναδυόμενες πρακτικές, παρέχοντας πληροφορίες που μπορούν να τις αναφέρουν στους γονείς ή που μπορεί να είναι χρήσιμες για την αξιολόγηση του μολυσματικού κινδύνου. Οι εναλλακτικές πρακτικές γέννησης που συζητούνται σε αυτό το άρθρο περιλαμβάνουν:

1.Την βύθιση στο νερό της εγκύου για τον τοκετό και την γέννα (κίνδυνος λιστερίωσης και λεγιονέλλωσης)

2.Το vbac στο σπίτι (!!)

3. Το vaginal seeding

4. Η επικίνδυνη αναβολή της αποκοπής του ομφάλιου λώρου (“γέννηση λωτού”)

5. Εθιμικές πρακτικές χειρισμών στον πλακούντα

6. Καθυστέρηση στον εμβολιασμό κατά της ηπατίτιδας Β κατά την γέννηση

7. Αναβολή της οφθαλμικής προφύλαξης

8. Καθυστέρηση του πρώτου μπάνιου

Risks of Infectious Diseases in Newborns Exposed to Alternative Perinatal Practices

2. Μου αρέσει πολύ να διασχίζω καθημερινά το κέντρο της πόλης του Βόλου περπατώντας. Και το βλέμμα μου πάντα κατευθύνεται και προς την εμπορική-επιχειρηματική πλευρά του. Και διαπιστώνω πως άδικα κι αδικαιολόγητα πολλές φορές πάντα κάποιοι επαγγελματικοί χώροι που ασχολούνται με την υγεία του παιδιού παραμένουν εμφανώς κλειστοί, χωρίς κινητικότητα και για λόγους για τους οποίους ωθούν αναγκαία τις οικογένειες με παιδιά να απευθύνονται σε άλλα παιδιατρικά ιατρεία, καταστρατηγώντας έτσι το καθορισμένο πρόγραμμα των δεύτερων, ώστε να μείνουν τελικά όλοι ικανοποιημένοι ως προς την παιδιατρική εποπτεία και τους εμβολιασμούς τους.

Ένας από τους προφανείς λόγους ήταν η συστολή λόγω της πανδημίας της COVID-19 και οι πρώιμες προσπάθειες να σταματήσει η εξάπλωσή της οδήγησε πολλούς στις Η.Π.Α., για παράδειγμα, να καθυστερήσουν την μη επείγουσα και εκλεκτική ιατρική περίθαλψη, με αποτέλεσμα πολλά ιατρεία να αναστείλουν την λειτουργία τους. Τα στοιχεία δείχνουν ότι η χαμένη φροντίδα κατά την διάρκεια της πανδημίας μπορεί να συνέβαλε στην αυξημένη θνησιμότητα σε ενήλικες από άλλες αιτίες εκτός της COVID-19, αλλά υπάρχει μικρή έρευνα σχετικά με τον επιπολασμό των χαμένων τακτικών παιδιατρικών επισκέψεων στις Η.Π.Α..

Τον Μάρτιο του 2021, οι ερευνητές διεξήγαγαν μια συγχρονική διαδικτυακή έρευνα σε 2.074 αμερικανούς γονείς παιδιών 12 ετών και κάτω για την μέτρηση του ποσοστού των παιδιών που έχασαν την παιδιατρική φροντίδα και τους εμβολιασμούς τους κατά τους πρώτους 12 μήνες της πανδημίας COVID-19. Συνολικά, το 41,3% των γονέων ανέφερε ότι το μικρότερο παιδί τους έχασε μια συνήθη ιατρική επίσκεψη λόγω της πανδημίας COVID-19. Η απώλεια φροντίδας ήταν πιο συχνή σε παιδιά μεγαλύτερα των δύο ετών και σε παιδιά Ισπανόφωνων. Το ένα τρίτο των γονέων ανέφερε επίσης ότι το παιδί τους έχασε έναν εμβολιασμό. Τα δεδομένα, μαζί με αναφορές από μητρώα εμβολίων που δείχνουν μειωμένη πρόσληψη και κάλυψη εμβολιασμού είναι πολύ ανησυχητικά, ιδιαίτερα καθώς η χώρα επιστρέφει σε δραστηριότητες πριν από την πανδημία, συμπεριλαμβανομένης της εκπαίδευσης.

Η καθυστερημένη ή χαμένη παιδιατρική φροντίδα, συμπεριλαμβανομένων των χαμένων εμβολίων, θα μπορούσε να έχει σημαντικό μακροπρόθεσμο αντίκτυπο στην υγεία των παιδιών, των οικογενειών και των κοινοτήτων τους. Απαιτούνται προσπάθειες κάλυψης για να εξασφαλισθεί η συνέχεια της προληπτικής φροντίδας για όλα τα παιδιά σε όλη την υδρόγειο.

Missed routine pediatric care and vaccinations in US children during the first year of the COVID-19 pandemic

Δευτέρα 27/06/2022

Η εισαγωγή του γιαουρτιού από το 2ο έτος της ζωής εκμηδενίζει τον κίνδυνο εμφάνισης τροφικής αλλεργίας.

Inverse associations between food diversity in the second year of life and allergic diseases

Δευτέρα 20/06/2022

1.

Ταιριάζει σε ανέκδοτο, αλλά συνέβη στην πραγματικότητα τις προηγούμενες ημέρες και θα το διηγηθώ με μια πιο ιλαρή περιγραφή.

Τρεις παιδίατροι, άγνωστοι μεταξύ τους, ο πρώτος Ισπανός, ο δεύτερος Ιταλός κι ο τρίτος Έλληνας, ρωτήθηκαν από μια ανήσυχη μητέρα, μέσα από την αποστολή μηνύματος από γνωστή εφαρμογή μέσου κοινωνικής δικτύωσης, για ένα φλυκταινώδες εξάνθημα στο παιδί της που εμφανίστηκε γύρω από το στόμα και στα δάκτυλα των χεριών του και για πυρετό, πώς να το αντιμετωπίσουν στον τουριστικό προορισμό που βρίσκονταν στο εξωτερικό (Ιταλία).

Ο Ισπανός, οικογενειακός παιδίατρος του παιδιού, μπουκωμένος από την τοπική παέγια που απολάμβανε, δεν μπήκε καν στον κόπο να ανοίξει το μήνυμα-φωτογραφία. Ο Ιταλός συνάδελφος, στον προορισμό του περιστατικού, με γνήσιο θερμό ιταλικό ταπεραμέντο αναθεμάτισε την στιγμή που δέχθηκε το μήνυμα στο κινητό του “…uffa porca miseria…”. Ο Έλληνας, την στιγμή που βάδιζε στην λεπτή ισορροπία ενός τεντωμένου σχοινιού να φέρει εις πέρας το πολυπόθητο οικογενειακό ταξίδι μιας χρονιάρας μέρας, ανοίγοντας από καθαρά ουμανιστικό ενδιαφέρον και περιέργεια το μήνυμα του συγγενικού προσώπου του περιστατικού, “έριξε αυλαία” στην φωτογραφία που έβλεπε μπροστά του και άνοιξε στα μάτια του την τρέχουσα σχετική βιβλιογραφία που απασχολεί την ανθρώπινη κοινότητα πέρα από τα στενά μας γεωγραφικά σύνορα, ώστε να απαντήσει με ευθύ και ειλικρινή τρόπο σε μια απορία που ταλαιπωρεί ενδεχομένως ταυτόχρονα πολλές οικογένειες ανά την υφήλιο (“…η μανούλα αφού θέλει διάγνωση από το τηλέφωνο, θα την έχει αλλά μέσα από την ανάγνωση της πιο σύγχρονης επιστημονικής βιβλιογραφίας, λαμβάνοντας υπόψη το πιο ακραίο σενάριο…” σκέφτηκε ο Έλληνας συνάδελφος).

Και δεν ήταν άλλος ο λόγος της άμεσης παραπομπής σε εφημερεύον τριτοβάθμιο παιδιατρικό νοσοκομείο, από το να ληφθεί υλικό από τις φρέσκιες βλάβες για την διενέργεια PCR για την απομόνωση του ιού της ευλογιάς των πιθήκων (gold standard εξέταση), πλέον εξαπλούμενης αργά και σε χώρες μη ενδημικές. Στην αντίθετη καλύτερη περίπτωση να έβρισκε κανείς στην άμεση χρώση gram σταφυλόκοκκους.

Τουλάχιστον 20 χώρες έχουν αναφέρει νέα επιβεβαιωμένα κρούσματα ευλογιάς των πιθήκων (ανάμεσα σε αυτές κι η Ιταλία). Μέχρι σήμερα δεν έχουν αναφερθεί σχετικοί θάνατοι.

Μεταξύ 13 και 26 Μαΐου, τουλάχιστον 257 εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα ευλογιάς των πιθήκων  αναφέρθηκαν στον ΠΟΥ από 20 χώρες όπου ο ιός δεν είναι ενδημικός. Σε μη ενδημικές χώρες, έστω κι ένα κρούσμα θεωρείται έξαρση.

Η αναλογία θανάτων από ευλογιά των πιθήκων κυμαίνεται ιστορικά από 0 έως 11% στον γενικό πληθυσμό και ήταν υψηλότερη μεταξύ των μικρών παιδιών. Τον τελευταίο καιρό, η αναλογία θανάτων ήταν περίπου 3 έως 6%.

Η μετάδοση απαιτεί στενή δερματική επαφή και υψηλό συγχρωτισμό (αναφέρθηκαν κρούσματα από συμμετοχή σε rave party στην Ευρώπη).

Το εξάνθημα τείνει να αναπτύσσεται πρώτα στο πρόσωπο (95%) πριν εξαπλωθεί σε άλλα σημεία του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των ποδιών και των παλαμών. Μπορεί επίσης να εμφανισθεί στο στόμα, στα γεννητικά όργανα και στα μάτια. Οι δερματικές βλάβες συχνά εμφανίζονται αρχικά ως κηλίδες, εξελισσόμενες σε βλατίδες, κυστίδια, φλύκταινες και εσχάρες. Τα συμπτώματα συνήθως διαρκούν από δύο έως τέσσερις εβδομάδες, με τους περισσότερους ανθρώπους να αναρρώνουν από την ασθένεια χωρίς θεραπεία. Τα νεογέννητα, τα παιδιά και τα άτομα με υποκείμενες ανοσολογικές ανεπάρκειες ενδέχεται να κινδυνεύουν από πιο σοβαρά συμπτώματα και θάνατο από ευλογιά των πιθήκων.

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, τα συμπτώματα της ευλογιάς των πιθήκων συνήθως περιλαμβάνουν:

1. έντονο πυρετό

2. κεφαλαλγία

3. μυαλγίες

4. οσφυαλγία

5. αδυναμια

6. διόγκωση λεμφαδένων

7. εξάνθημα

Multi-country monkeypox outbreak: situation update

Μπορείτε να φαντασθείτε ποιος ήταν ο Έλληνας παιδίατρος; Ακριβώς, είμαστε όλοι εμείς οι ελευθεροεπαγγελματίες παιδίατροι της κοινότητας, που μοχθούμε με αυταπάρνηση καθημερινά και σε 24ωρη βάση και που πρέπει να απαιτούμε από τις οικογένειες να εξετάζουμε δια ζώσης σε κάθε περίπτωση τον ασθενή μας, που αμειβόμαστε για τον χρόνο και την προσφορά της γνώσης μας, που μπροστά μας έχουμε τον ασθενή και την οικογένειά του που αγωνιά, αλλά και που στο πλάι μας έχουμε ανοικτή την οθόνη του υπολογιστή στο “παράθυρο” της πιο τρέχουσας συναφούς παγκόσμιας ιατρικής βιβλιογραφίας.

2.

Επιτέλους φθάσαμε στη λύση του προβλήματος γιατί τελικά και οι Αμερικάνοι έφτασαν στο τελικό σημείο αντιμετώπισής του.

Και δικαστική διαμάχη (litigation) δεν ειναι να ξυλοκοπείς τον θύτη του εκφοβισμού. Κατάγγειλε το ίδιο το σχολείο που δεν έλαβε τα αναγκαία μέτρα.

Οι μελετητές στο παρακάτω ενδιαφέρον άρθρο έχουν δει ότι εάν υπήρχε ομοφοβικός εκφοβισμός σε ένα σχολείο, αν κάνετε μήνυση σαν γονέας στο σχολείο όπου φοιτά το παιδί σας-θύμα του bullying και αν κερδίσετε την υπόθεση, ο εκφοβισμός σε αυτό το σχολείο μειώνεται κατά 23% και έχει αποτέλεσμα την εξάπλωση-spreading, επειδή πηγαίνει επίσης σε σχολεία που βρίσκονται στην κοντινή γειτονιά και ο εκφοβισμός σε αυτά τα σχολεία μειώνεται επίσης κατά 24%. Εάν χαθεί η υπόθεση, ο εκφοβισμός αυξάνεται τόσο στο σχολείο που είχε χαθεί η υπόθεση όσο και στα γειτονικά σχολεία.

Συμπέρασμα; Το “ταρακούνημα” της διεύθυνσης ενός σχολείου, είτε είναι δημόσιο είτε ιδιωτικό, με όλα τα έννομα μέσα που διαθέτουμε, στο πρόβλημα του σχολικού εκφοβισμού, μειώνει σημαντικά τόσο το ίδιο το φαινόμενο όσο και τις μακροπρόθεσμες συνέπειές του.

Evaluating Litigation as a Structural Strategy for Addressing Bias-Based Bullying Among Youth

Δευτέρα 13/06/2022

Λίγο πριν να αναχωρήσω για το τριήμερο του Αγίου Πνεύματος, καταθέτω μια διαπίστωση και μια κριτική για τις πολιτικές κατα της πανδημίας, όπως τοτε στα μισά του δρόμου, τωρα πλεον a posteriori. Όσοι με γνωρίζουν, ξέρουν πόσο υπέρμαχος είμαι των μέτρων προστασίας και των εμβολιασμών αλλά και πόσο όμως δεν συγχωρώ την πολιτική του lockdown.

Από τους πρώτους μήνες του 2020, η μαζική πληροφόρηση και η πολιτική των δυτικών χωρών δεν συγχώρεσαν την Σουηδία που αντιμετώπισε την πανδημία ακολουθώντας μια διαφορετική στρατηγική από την συντριπτική πλειονότητα των χωρών του πλανήτη. Έτσι, περιοδικά, διαδόθηκαν εντελώς ψευδείς ειδήσεις σχετικά με την επιδημιολογική κατάσταση για το σκανδιναβικό κράτος.

Τις τελευταίες ημέρες, η Επιτροπή που συστάθηκε από την σουηδική κυβέρνηση, υπό την πίεση του κοινοβουλίου, επιβεβαίωσε ότι οι επιλογές υγείας της Σουηδίας για την διαχείριση της πανδημίας ήταν «θεμελιωδώς σωστές». Περισσότεροι από 17.000 άνθρωποι πέθαναν «από» ή «με» την covid-19 στην Σουηδία (Απρίλιος 2022), περισσότεροι κατά κεφαλήν θάνατοι από ό,τι στις γειτονικές σκανδιναβικές χώρες, αλλά λιγότεροι από ό,τι στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες που είχαν επιλέξει συστηρά  lockdown. Αν αναλογιστούμε την υπερβολική θνησιμότητα σε σύγκριση με το παρελθόν γενικώς, τα μόνα δεδομένα που μας επιτρέπουν να κάνουμε αξιόπιστες συγκρίσεις, τα στοιχεία της στατιστικής υπηρεσίας Eurostat δηλαδή, έδειξαν ότι η Σουηδία είχε 7,7% περισσότερους θανάτους το 2020 σε σύγκριση με τον μέσο όρο της τα προηγούμενα τέσσερα χρόνια και αυτή η “υπερβολική θνησιμότητα” είναι από τις χαμηλότερες στην Ευρώπη. Υπό το φως της τρέχουσας γνώσης, η Επιτροπή δήλωσε ότι τα lockdown και οι απαγορεύσεις που εισήχθησαν σε άλλες χώρες ήταν περιττά (εδώ η δήλωση της σουηδικής Επιτροπής ενέχει το σφάλμα της έπαρσης ή της μη συμπερίληψης της διαφορετικής δημογραφικής πυκνότητας της Σουηδίας). Δηλώθηκε πως έγιναν λάθη στις αρχές του 2020, αλλά επιτεύχθηκε η «σωστή ισορροπία» ειδικά σε ό,τι αφορά τον τομέα της εκπαίδευσης. Τα νηπιαγωγεία, τα δημοτικά/γυμνάσια παρέμειναν ανοιχτά, ενώ τα πανεπιστήμια και τα λύκεια σε ορισμένες περιόδους μεταπήδησαν στην εξ’ αποστάσεως εκπαίδευση. Δύσκολα θα δούμε στην Ελλάδα, για παράδειγμα, την δημιουργία μιας τέτοιας Επιτροπής!

Στην Σουηδία οι πολιτικοί είχαν ποντάρει τα πάντα στην εμπιστοσύνη μεταξύ πολιτών και θεσμών, ενώ εδώ η αυταρχική διαχείριση της πανδημίας, από τα lockdown μέχρι τις υποχρεώσεις εμβολιασμού ανά ηλικία, έχει δημιουργήσει μόνο κοινωνική σύγκρουση. Ακόμη κι αν η δικαιολογία για τις επιλογές των ευρωπαϊκών κυβερνήσεων ήταν ότι οι Ευρωπαίοι είναι “λειτουργικοί αναλφάβητοι” – μια δικαιολογία που χρησιμοποιείται για όλα τα αυταρχικά και πατερναλιστικά μέτρα καθ’ όλη την διάρκεια της πανδημίας – ακόμη και αυτή η υπόθεση μπορεί να σταλεί πίσω στον αποστολέα της.

Σύμφωνα με την μελέτη “Ο αντίκτυπος της πανδημίας Covid-19 στην ευρωπαϊκή κοινή γνώμη” από το Ινστιτούτο Cattaneo στην Bologna της Ιταλίας, η οποία συνοψίζει τα αποτελέσματα 12.000 συνεντεύξεων στην Ιταλία, την Γαλλία, την Ισπανία, την Γερμανία, την Ισπανία, την Πολωνία και την Σουηδία, που πραγματοποιήθηκαν το 2020 και το 2021, διαπιστώνεται τελικά πως είμαστε πολύ λίγο συνωμοσιολόγοι και καθόλου αντιεμβολιαστες “no-vax”. Συνεπώς, δεν χρειαζόταν να θεσπισθούν υποχρεώσεις εμβολιασμού sensu stricto. Η αποτυχία της υποχρέωσης είναι ιστορική: εφαρμόσθηκε πολλές φορές στο παρελθόν και ποτέ δεν έφερε καλύτερα αποτελέσματα από τις ενεργητικές και ευγενικές στρατηγικές της κοινωνικής προσφοράς. Σημαίνει αυτό που κάνουμε και κάναμε πάντα και καλύτερα εμείς οι παιδίατροι, δηλαδή να ψάχνεις ανθρώπους, να τους μιλάς, να τους πείθεις, να επιστρέφεις πίσω για να τους συναντήσεις πάλι και να τους εμβολιάσεις. Ωστόσο, εδώ η υποχρέωση ήταν απαραίτητη επιλογή για να εξασφαλιστεί η επανέναρξη της εργασίας και των κοινωνικών δραστηριοτήτων κι όχι πρωτίστως να τονισθεί η προστασία του άμοιρου ηλικιωμένου της οικογένειας ή του ευπαθή και υπέρβαρου ενήλικα από την εισαγωγή στο νοσοκομείο και την διασωλήνωση. Είναι λοιπόν προφανές ότι αυτές οι επιλογές είναι όλες πολιτικές και έχουν πολύ μικρή σχέση με τα επιστημονικά στοιχεία ακόμη και τον τελευταίο χρόνο, σε αντίθεση με αυτό που συνέβη στη Σουηδία, όπου δεν χρειάζεται να απευθύνονται στους πολίτες με τρόπο υποτιμητικό.

Τι πρέπει λοιπόν να σκέφτονται οι πολίτες όταν οι επιστήμονες επιβάλλουν μέτρα που δημιουργούν κοινωνική σύγκρουση, παρόλο που γνωρίζουν ότι δεν λειτούργησαν ποτέ; Αυτή η πολιτική που οδήγησε στην υποχρέωση εμβολιασμού είναι η γραμμική συνέχεια της στρατηγικής του lockdown, των δρακόντειων μέτρων, των μασκών “εξωτερικού χώρου”, μέτρα που δεν βασίζονται σε επιστημονικά στοιχεία, αλλά στον ηθικισμό και σε μια αυταρχική προσέγγιση που συνεχίζει να αντιμετωπίζει τους πολίτες ως “λειτουργικούς αναλφάβητους”.

Να μας πείσουν λοιπόν ότι τα αδιάκριτα κλεισίματα είναι μόνον καλά από μόνα τους, όχι μόνο γιατί προτείνουν την ιδέα μιας ισχυρής, ικανής κυβέρνησης που έχει την κατάσταση στα χέρια της και που κάνει αυτό που πρέπει να γίνει, όσο επώδυνο κι αν είναι, αλλά κι ότι είναι όντως αποτελεσματικά στον μετριασμό της διασποράς. Και αν τα αποτελέσματά τους είναι μέτρια, μπορούμε πάντα να πούμε ότι, αν δεν είχε γίνει τίποτα, θα ήταν ακόμη χειρότερα. Στην αντίθετη περίπτωση αποτελούν μια ήττα για όλους, πρώτα απ’ όλα για την επιστήμη και την πολιτική, που είναι όλο και λιγότερο αξιόπιστες.

Και τι βρίσκεται στον αντίποδα των lockdown; Οι ιοί που ήταν σε παύση κατά την διάρκεια του lockdown επέστρεψαν και συμπεριφέρονται με απροσδόκητους τρόπους Helen Branswell, STAT, 25 Μαΐου 2022

Δευτέρα 06/06/2022

Μια ερώτηση μιας μητέρας την προηγούμενη εβδομάδα “…κ. Παπαλεξανδρή η augmentin 3 φορες την μερα για το παιδί μου δεν είναι πολύ υψηλή δόση;…”, απαντήθηκε το Σάββατο κατά σύμπτωση και στοχευμένα στην ομιλία της παιδιάτρου κ. Στεργιοπούλου στα πλαίσια του 60ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου στην Θεσσαλονίκη, με αφορμή την μελέτη των φαρμακοκινητικών/φαρμακοδυναμικών ιδιοτήτων μιας πληθώρας αντιβιοτικών, ώστε γνωρίζοντάς τες μία προς μία a priori να πετυχαίνουμε την μέγιστη βακτηριοκτόνο δράση, με το μικρότερο βιολογικό κόστος. Έτσι λοιπόν, για τις β-λακτάμες θα μπορούσαμε να πούμε ότι ο μεγαλύτερος ημερήσιος χρόνος (>50%) επαφής ενός β-λακταμικού με τον οργανισμό μας, όταν αυτό δίδεται στάγδην στο 24ωρο i.v., per os στο 8ωρο, στο 6ωρο ή ακόμη και στο 12ωρο, στις ηπιότερες περιπτώσεις, επιτρέπει να έχουμε συγκεντρώσεις στους ιστούς άνω της MIC του αντιβιοτικού, με βελτιωμένο αποτέλεσμα. Παρωχημένες και εδραιωμένες γνώσεις προηγούμενων ετών, ατομικές γνώμες συναδέλφων, φαρμακοποιών ή και συνοδών θα πρέπει πλέον να φιλτράρονται στην έδρα μας, με την χρήση αυτών των μνημονικών καμπύλων φαρμακοκινητικής, όπως μας παρουσιάζουν όμορφα τα παρακάτω ενδιαφέροντα πρόσφατα άρθρα.

Pharmacokinetics, Pharmacodynamics (PK/PD) of Antibiotics: A Reality Check

Τρίτη 31/05/2022

Έκτακτο briefing

Παρότι η χθεσινή ήταν μια κοπιώδης σε φορτο εργασίας ημέρα, ας επανέλθουμε με ζωηρό ενδιαφέρον κι ενθουσιασμό στα πιο πρόσφατα δεδομένα της νέας ηπατίτιδας στα παιδιά και να τονίσουμε ακόμη και τώρα την αξία των εμβολιασμών στις μικρές ηλικίες για τον κοροναϊό με τα υπάρχοντα εμβόλια και να πεισθούμε ακόμη για την ευχερή κυκλοφορία του ιού στην κοινότητα και την ανάγκη εντοπισμού του κι επιτήρησης των κρουσμάτων, τώρα που χαλαρώνουν τα μέτρα.

Τα περισσότερα από τα 450 κρούσματα ηπατίτιδας που εντοπίστηκαν σε παιδιά (603 για την ακρίβεια, την στιγμή που γράφονται αυτές οι γραμμές) σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες, το Ηνωμένο Βασίλειο, την Ιαπωνία, το Ισραήλ και τις Ηνωμένες Πολιτείες, μπορεί να έχουν έναν κοινό παρονομαστή. Αυτός είναι η προηγούμενη έκθεση σε δύο διαφορετικούς ιούς: τον Sars-CoV-2 και έναν αδενοϊό. Μια προγενέστερη πάθηση, δηλαδή, που μπορεί να έχει προκαλέσει υπερβολική ανοσολογική απόκριση στο ήπαρ, σε σημείο να απαιτεί μεταμόσχευση οργάνου σε ορισμένες περιπτώσεις.
Η υπόθεση προκύπτει από ένα άρθρο που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο περιοδικό “The Lancet Gastroenterology & Hepatology” και υπογράφεται από δύο ειδικούς στον τομέα των αυτοάνοσων νοσημάτων των παιδιών: τον Petter Brodin (καθηγητή παιδιατρικής ανοσολογίας στο Imperial College του Λονδίνου) και τον Moshe Arditi (διευθυντή του ερευνητικού κέντρου παιδιατρικών λοιμώξεων και ανοσολογικών ασθενειών στο Cedars Sinai Medical Center στο Λος Άντζελες). Οι ερευνητές ξεκίνησαν από τις ελάχιστες διαθέσιμες πληροφορίες: την απουσία λοιμώξεων που προκαλούνται από έναν από τους ιούς της ηπατίτιδας Α-Ε και την υψηλή συχνότητα θετικότητας στον αδενοϊό (72%) που παρατηρείται ειδικά μεταξύ ασθενών στο Ηνωμένο Βασίλειο. Μια πτυχή, η τελευταία, που από μόνη της δεν δίνει απάντηση στο «μυστήριο» της αύξησης της ηπατίτιδας που καταγράφεται στα παιδιά σε διάφορες περιοχές του πλανήτη. Αλλά τουλάχιστον αξίζει να ερευνηθεί.

Οι δύο ειδικοί προσπάθησαν να ρίξουν φως στην προέλευση αυτού του προβλήματος υγείας συγκεντρώνοντας τα δεδομένα της θετικότητας στον αδενοϊό και αυτά του Sars-CoV-2. Οι ελάχιστες διαθέσιμες πληροφορίες μέχρι στιγμής -όπως αυτές από το Ισραήλ- αποκάλυψαν ότι μεγάλος αριθμός παιδιών που πάλευαν με ηπατίτιδα είχαν εισέλθει στο νοσοκομείο με θετικό στυλεό ή ότι είχαν μολυνθεί από τον κορωναϊό τους προηγούμενους δύο μήνες. Εξ ου και η υπόθεση: η επιμονή του Sars-CoV-2 στο γαστρεντερικό σωλήνα των παιδιών θα μπορούσε να προκαλέσει οξεία φλεγμονή του ήπατος; Μια όχι ασυνήθιστη πτυχή που, όπως περιγράφεται σε αυτή την μελέτη που δημοσιεύτηκε στο “The Journal of Clinical Investigation”, θα μπορούσε να οδηγήσει σε παρατεταμένη απελευθέρωση ιικών σωματιδίων στο έντερο (τονιζαμε βιβλιογραφικά απο την αρχή ότι ειναι πιο αξιόπιστη η pcr από το ορθό στα παιδιά). Ανάμεσα σε αυτά τα σωματίδια, σύμφωνα με τους δύο ειδικούς, θα υπάρχει ένα «υπεραντιγόνο», δηλαδή μια πρωτεΐνη ή μέρος αυτής έναντι της οποίας το ανοσοποιητικό μας σύστημα αντιδρά με υπερβολικό και δυσανάλογο τρόπο. Αυτή η υπόθεση είχε ήδη προωθηθεί για να εξηγήσει τις περιπτώσεις πολυσυστημικού φλεγμονώδους συνδρόμου (Mis-C) που καταγράφηκαν σε ορισμένα παιδιά που είχαν μολυνθεί από τον κοροναϊό. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η λοίμωξη από αδενοϊό – αρκετά συχνή στα ανοσοκατασταλμένα παιδιά, ακόμα κι αν από μόνη της δεν έχει αποδειχθεί ποτέ έως τώρα ότι μπορεί να προκαλέσει ηπατίτιδα, όπως αυτές που παρατηρήθηκαν τις τελευταίες εβδομάδες – προκαλεί υπερευαισθησία σε αυτά τα υπεραντιγόνα, σύμφωνα με όσα υποστήριξαν οι Brodin και Arditi θα ήταν επομένως ο «πυροκροτητής» της ηπατίτιδας σε παιδιά που μολύνθηκαν πρόσφατα με Sars-CoV-2. Μια υπόθεση που, εάν επιβεβαιωθεί, θα έδινε περαιτέρω υπόσταση στην αποτελεσματικότητα της προφύλαξης μέσω των εμβολιασμών ακόμη και στους νεότερους. Και πρέπει να ληφθεί υπόψη ακόμη περισσότερο για μια χώρα όπως την Ελλάδα, στην οποία η συμμετοχή στην εκστρατεία εμβολιασμού, που απευθύνεται σε παιδιά (5-11 ετών), συνεχίζει να καταγράφει πολύ χαμηλούς αριθμούς.

Στην τρέχουσα κατάσταση – συμπεραίνουν οι δύο ειδικοί – προτείνεται σε παιδιά που παλεύουν με οξεία ηπατίτιδα, να ελέγχονται για επιμονή του Sars-CoV-2 στα κόπρανα και την πιθανή παρουσία υψηλής ιντερφερόνης-γάμμα. Η ταυτόχρονη παρουσία αυτών των δύο παραγόντων θα μπορούσε να είναι ο δείκτης της παρουσίας αυτού του υπεραντιγόνου, σε παιδιά που έχουν ήδη εκτεθεί σε αδενοϊό. Μπροστά σε αυτά τα στοιχεία – είναι η τελική σύσταση – θα πρέπει να εξετασθεί η υπόθεση της θεραπείας αυτών των ασθενών με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.

Δευτέρα 30/05/2022

Τα παιδιά με δρεπανοκυτταρική αναιμία κινδυνεύουν να αναπτύξουν διεισδυτικές βακτηριακές λοιμώξεις από βακτήρια με κάψα. Ωστόσο, υπάρχουν λίγες μελέτες μεγάλης κλίμακας που να παρέχουν πληροφορίες της επιδημιολογίας σε αυτό το πλαίσιο, που επιτρέπουν την βελτιστοποίηση της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας κατά την διάρκεια εμπύρετων επεισοδίων και υποστηρίζουν στοχευμένα προγράμματα ανοσοποίησης.

Οι Yee και συνεργάτες διεξήγαγαν μια ενδιαφέρουσα αναδρομική μελέτη σε παιδιά (<18 ετών) με δρεπανοκυτταρική αναιμία που παρακολουθήθηκαν στο Children’s Healthcare of Atlanta στην Ατλάντα της Τζόρτζια των Η.Π.Α., για μια περίοδο 10 ετών, από το 2010 έως το 2019. Από το σύνολο των 3624 ασθενών, 2694 (74,3%) ήταν παιδιά και 19.902 καλλιέργειες αίματος πληρούσαν τα κριτήρια συμπερίληψης. Εξαιρουμένης της πιθανής επιμόλυνσης και των επαναλαμβανόμενων αιμοκαλλιεργειών, αναλύθηκαν 156 επεισόδια μικροβιαιμίας (1,0%) για 144 ασθενείς. Η βακτηριαιμία ήταν πιο συχνή σε ασθενείς με γονότυπο SS αιμοσφαιρίνης ή S-beta-0 θαλασσαιμίας (εφάμιλλη της ομόζυγης δρεπάνωσης) από ό,τι σε ασθενείς με SC αιμοσφαιρίνη ή S-beta-+ θαλασσαιμία και σε ασθενείς σε θεραπεία χρόνιας μετάγγισης. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, η θεραπεία με υδροξυουρία ήταν προστατευτική. Η μέση ετήσια επίπτωση βακτηριαιμίας ήταν 0,89 ανά 100 ανθρωπο-έτη, με ποσοστό επίπτωσης για παιδιά <5 ετών 1,42 ανά 100 ανθρωπο-έτη σε σύγκριση με 0,78 ανά 100 ανθρωπο-έτη σε παιδιά ≥5 ετών. Το πιο συχνά απομονωμένο παθογόνο ήταν ο S. pneumoniae (16%), ακολουθούμενο από τους σταφυλόκοκκους και άλλους στρεπτόκοκκους. Το 48% των απομονωθέντων πνευμονιόκοκκων ανήκε σε ορότυπους που περιλαμβάνονται στο 23-δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο, ενώ κανένας δυστυχώς δεν συμπεριλήφθηκε στο 13-δύναμο συζευγμένο εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο (PCV-13). Όλοι ήταν ευαίσθητοι στην κεφτριαξόνη. Από τους επικρατέστερους Gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς ξεχωρίζουν οι E. coli (9%), η Bordetella holmesii (7,7%), ο H. influenzae (7,1%) και η Salmonella (6,4%).

Αυτά τα αποτελέσματα υπογραμμίζουν την σημασία του εμβολιασμού κατά του πνευμονιόκοκκου σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία, ειδικά υπό το φως της πρόσφατης ανάπτυξης των συζευγμένων εμβολίων PCV-15 και PCV-20.

Bloodstream Infections in Children with Sickle Cell Disease

Στις Ηνωμένες Πολιτείες η κατάσταση με την καταγραφή της υπέρτασης στην αναπτυξιακή ηλικία είναι απογοητευτική. Ουσιαστικά στα 14.000 παιδιά που μελετήθηκαν στο 26% αυτών που ανήκαν στην ομάδα της τεκμηριωμένης υπέρτασης είχε προηγουμένως καταγραφεί μια τέτοια διάγνωση στα αρχεία τους. Δυστυχώς σε αυτά τα παιδιά δεν υπήρξε ποτέ follow-up. Η αρτηριακή πίεση πρέπει να μετριέται δύο φορές, με 5 λεπτά καθυστέρηση. Αν υπάρχει υπέρταση είναι απαραίτητο να μετρηθεί και στα κάτω άκρα, γιατί αν η πίεση είναι πολύ χαμηλότερη στο κάτω άκρο πρέπει να σκεφτεί κανείς την στένωση του ισθμού της αορτής. Στο 2% των παιδιών που μελετήθηκαν είχαν προηγουμένως σεβαστεί όλες τις παραμέτρους για να την αξιολογήσουν. Το 46% είχε λάβει προτάσεις για αλλαγή του τρόπου ζωής, αλλά σε κανένα δεν είχε δοθεί σύσταση που περιελάμβανε και το υπερηχογράφημα των νεφρών.

Pediatrician Adherence to Guidelines for Diagnosis and Management of High Blood Pressure

Δευτέρα 23/05/2022

Εάν ένα παιδί καεί, το πρώτο πράγμα που πρέπει να κάνετε είναι να βάλετε το καμένο μέλος κάτω από το κρύο νερό για είκοσι λεπτά. Αυτή η πρακτική μειώνει όλα τα φαινόμενα που σχετίζονται με τα εγκαύματα (την μετάδοση της βλάβης στα βαθύτερα στρώματα του δέρματος, τις μεταμοσχεύσεις δέρματος, τις παρεμβάσεις γενικότερα). Το πράττουν το παραπάνω οι γονείς; Σε καμμία περίπτωση. Κι αυτό επειδή βιάζονται να πάνε στο νοσοκομείο. Αντίθετα είναι απαραίτητο να διατηρείται το καμένο μέλος του παιδιού κάτω από το κρύο νερό, ακόμη και κατά τη μεταφορά του προς το νοσοκομείο, για τουλάχιστον είκοσι λεπτά πριν από τις πρώτες ιατρικές παρεμβάσεις.

Adequate cool running water first aid decreases burn depth and skin grafting requirements in paediatric thermal burns

Στους ενήλικες, το λιπώδες ήπαρ μπορεί να εντοπισθεί με την αξιολόγηση του δείκτη HOMAIR (homeostasis model assessment of insulin resistance). Για τους παιδιάτρους αυτός ο όρος μπορεί να φαίνεται δυσνόητος, αλλά στην πραγματικότητα πρόκειται για έναν πολύ εύκολο υπολογισμό, γιατί είναι το γινόμενο της γλυκαιμίας με την ινσουλιναιμία νηστείας, διαιρεμένο με το 405 ή το 22,5 (ανάλογα με το αν χρησιμοποιείτε τις μονάδες μέτρησης mg/dl ή mmol/l, αντίστοιχα). Όταν ο δείκτης HOMA-IR είναι υψηλότερος από 2,6 πρέπει να αρχίσετε να ανησυχείτε.

Use of HOMA-IR to diagnose non-alcoholic fatty liver disease

Οι μελετητές της παρακάτω ενδιαφέρουσας πρόσφατης μελέτης δημοσιευμένης στο Journal of Pediatrics, πήγαν να δουν αν-αντ ‘αυτού-ένας άλλος δείκτης, που είναι το γινόμενο της τιμής των τριγλυκεριδίων με την γλυκόζη και η δημιουργία του λογαρίθμου του και η διαίρεσή του με το 2, μας έδιδε περισσότερες πληροφορίες. Γράφουν, λοιπόν, οι ερευνητές πως αν διορθώσω και με τον ΔΜΣ ή με την περίμετρο της κοιλιάς, αυτός είναι πιο αξιόπιστος σαν δείκτης. Σε αυτή την περίπτωση το ήπαρ ορίζεται λιπώδες με τιμές γλουταμινικής πυροσταφυλικης τρανσαμινασης ALT≥26 (καλά διαβάσατε!!) για τους άνδρες και ≥22 για τις γυναίκες. Τι κάνουμε στην κλινική πράξη; Μετρούμε ουσιαστικά την ALT, προσθέτουμε τον δείκτη HOMA και τον διορθωμένο με την κοιλιακή περιφέρεια δείκτη τριγλυκεριδίων-γλυκόζης (και ότι η περίμετρος πρέπει να είναι φυσιολογικά μικρότερη από το μισό του ύψους) και υπολογίζουμε από πίνακες τον κίνδυνο για λιπώδη διήθηση του ήπατος, πριν να προβούμε σε ειδικό απεικονιστικό έλεγχο.

Comparison of the Triglyceride Glucose Index and Modified Triglyceride Glucose Indices to Predict Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Youths

Παιδάκια, διαβάζουμε, δεν καθόμαστε, δεν επιτρέπουμε στην καθημερινή ρουτίνα να μας κουράσει. Αφιερώνουμε χρόνο και στην συνεχιζόμενη επιμόρφωση μας, κι όπως λέμε “ένας κούκος δεν φέρνει την άνοιξη” ενημερωνόμαστε πάνω στα πιο σύγχρονα δεδομένα της ειδικότητας μας, πριν προχωρήσουμε αλλιώς στην χρήση παρωχημένων γνώσεων.

Δευτέρα 16/05/2022

Αν έχετε ένα μεγάλο παιδί με κνησμό στο οποίο υποπτεύεστε ότι έχει ψώρα, στο βρέφος αντίθετα σκέπτεστε πιο συχνά την ατοπική δερματίτιδα και μπορεί όντως να υπάρχει ψώρα που προκαλεί κνησμό, που τονίζεται κι από άλλα άτομα της οικογένειας. Αν έχετε δερματοσκόπιο στο ιατρείο σας μπορείτε να δείτε την σήραγγα που κάνει το άκαρι. Πρέπει να ψάξετε για αυτό το σημείο στο δέρμα, αυτό το τρίγωνο δηλαδή που ορίζεται από το σύμβολο των πτερυγίων των αεροπορικών γραμμών Δέλτα (“delta airlines wing” sign) και που αντιστοιχεί στην κεφαλή και στα πρόσθια άκρα του παράσιτου της ψώρας.

Scabies in a 4-week-old baby boy, a diagnostic challenge

Οι μικροεπενδύσεις στην επιχείρηση ενός παιδιατρικού ιατρείου (πχ και δερματοσκόπιο, λυχνια του Wood κ.α.) βοηθούν να φεύγει η διάγνωση από την πόρτα του δικού μας εξεταστηρίου.

Δευτέρα 09/05/2022

Στο παρακάτω ενδιαφέρον πείραμα δημοσιευμένο πρόσφατα στο BMJ μια παιδίατρος εξετάζει με μάσκα το βρέφος, προσπαθεί να προκαλέσει το χαμόγελό του με τα μάτια της και δεν μπορεί να λάβει απάντηση. Το χαμόγελο ενός μωρού μετά τον δεύτερο μήνα είναι πολύ σημαντικό και θεωρείται ορόσημο στην ανάπτυξή του. Εάν μετά τον τρίτο μήνα αυτό το μωρό δεν θα της χαμογελάσει, είτε δεν βλέπει είτε έχει προβλήματα με την κοινωνική αλληλεπίδραση ή διαφορετικά έχει προβλήματα επικοινωνίας. Για την ώρα η παιδίατρος, σωστά, ρωτά τους γονείς αν αυτό το παιδί τους χαμογελάει, αποτραβιέται, ο γονέας χαμηλώνει την μάσκα και το παιδί επιστρέφει ένα πλατύ χαμόγελο, κάθεται ήσυχη και βασικά τους εξηγεί ότι τα παιδιά ενδιαφέρονται κυρίως για την στοματική έκφραση. Είναι σημαντικό λοιπόν αυτά τα παιδιά σε αυτή την ηλικία να βλέπουν προφανώς το στόμα των γονιών τους.

Facemasks during COVID-19 and the importance of smiles in developmental assessment 

Συνάδελφοι, διαβάζουμε, γράφουμε, ανακοινώνουμε, παρακολουθούμε συνέδρια, δεν αφήνουμε την εργασιακή ρουτίνα και τις λοιπές υποχρεώσεις (επιχειρηματικές, οικογενειακές) να μας παρασύρουν στην αμετοχικότητα.

Δευτέρα 02/05/2022

1. Συνεχίζοντας την καθ’ ημάς εβδομαδιαία βιβλιογραφική ενημέρωση, εάν ζούσε σήμερα ο καθηγητής Δημήτρης Τριχόπουλος, θα μας γύριζε πίσω στα πανεπιστημιακά έδρανα, να εκπαιδευτούμε εκ νέου στην Βασική Επιδημιολογία και στην Υγιεινή, αντί να προεξοφλούμε και να διαδίδουμε και στα μέσα ενημέρωσης με τόση ευκολία τα πιθανά αίτια του αρχόμενου κύματος ηπατίτιδων στα παιδιά, άγνωστης ακόμη αιτιολογίας, ενώ βρισκόμαστε ακόμη στο επίπεδο της περιγραφικής επιδημιολογίας και της αντιμετώπισης, με την κλασσική θεραπευτική, της σειράς περιπτώσεων (case series), φτωχών σε αριθμό, παγκοσμίως, και χωρίς καμία σύγκριση με μάρτυρες (υγιείς ή νοσηλευόμενους).

Μια κλινική σειρά είναι ΕΝΑΣ τύπος ιατρικής ερευνητικής μελέτης που παρακολουθεί άτομα με γνωστό κοινό κλινικό αποτέλεσμα. Οι σειρές περιπτώσεων μπορεί να είναι διαδοχικές ή μη διαδοχικές, ανάλογα με το αν συμπεριλήφθηκαν όλες οι περιπτώσεις που παρουσιάζονται στους συγγραφείς κατά την διάρκεια μιας περιόδου ή μόνο μια επιλογή. Όταν περιλαμβάνονται πληροφορίες για περισσότερους από τρεις ασθενείς η σειρά περιπτώσεων θεωρείται ότι είναι μια συστηματική έρευνα που έχει σχεδιασθεί για να συνεισφέρει σε μία γενικευμένη γνώση (δηλαδή έρευνα) και επομένως απαιτείται υποβολή σε ένα τοπικό ή εθνικό θεσμικό συμβούλιο αναθεώρησης (IRB). Οι σειρές περιπτώσεων συνήθως περιέχουν δημογραφικές πληροφορίες για τους ασθενείς, για παράδειγμα, την ηλικία, το φύλο, την εθνική καταγωγή κ.ο.κ. Οι σειρές περιπτώσεων έχουν το σχεδιασμό μίας απλής περιγραφικής μελέτης.

Σε αντίθεση με τις μελέτες που χρησιμοποιούν αναλυτικό σχεδιασμό (π.χ. μελέτες κοόρτης, μελέτες περιπτώσεων-ελέγχου ή τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές), οι σειρές περιπτώσεων δεν περιλαμβάνουν, από μόνες τους εγγενώς τον έλεγχο των υποθέσεων για την αναζήτηση στοιχείων αιτίας και αποτελέσματος (αν και μερικές φορές πραγματοποιούνται αναλύσεις μόνο για περιπτώσεις στην γενετική επιδημιολογία για την διερεύνηση της συσχέτισης μεταξύ έκθεσης και γονότυπου). Έτσι λοιπόν, οι σειρές περιπτώσεων είναι ιδιαίτερα ευάλωτες στην μεροληψία (bias). Για παράδειγμα, μελέτες που αναφέρουν μια σειρά ασθενών με μια συγκεκριμένη ασθένεια ή/και μια ύποπτη συνδεδεμένη έκθεση αντλούν τους ασθενείς τους από έναν συγκεκριμένο πληθυσμό (όπως ένα νοσοκομείο ή μια κλινική) που μπορεί να μην αντιπροσωπεύουν κατάλληλα τον ευρύτερο πληθυσμό.

Η εσωτερική εγκυρότητα των μελετών σειρών περιπτώσεων είναι συνήθως πολύ χαμηλή, λόγω της έλλειψης ομάδας σύγκρισης που εκτίθεται στην ίδια σειρά μεταβλητών. Για παράδειγμα, τα αποτελέσματα που παρατηρούνται σε ένα κλινικό φαινόμενο, όπως αυτό που βιώνουμε τις τελευταίες ημέρες, μπορεί να οφείλονται, πλην του εξακριβωμένου αδενοϊού, πλήρως ή εν μέρει σε παρεμβαλλόμενες επιδράσεις όπως η προηγούμενη χορήγηση αντιπυρετικών φαρμάκων επί πυρετού (ιδία βουλήσει ή κατόπιν ιατρικής συμβουλής), το φαινόμενο Hawthorne, το φαινόμενο του Πυγμαλίωνα, τα αποτελέσματα του χρόνου, τα αποτελέσματα της κλινικής πρακτικής στην κοινότητα το προηγούμενο διάστημα ή το φαινόμενο της φυσικής πορείας μίας νόσου. Ο υπολογισμός της διαφοράς στα αποτελέσματα μεταξύ δύο ομάδων θεραπείας/παρέμβασης που υποτίθεται ότι εκτίθενται σε μια πολύ παρόμοια σειρά τέτοιων επιδράσεων επιτρέπει την εξάλειψη των επιπτώσεων αυτών των ενδιάμεσων μεταβλητών. Ως εκ τούτου, μόνο η παρουσία μιας ομάδας σύγκρισης, η οποία δεν αποτελεί χαρακτηριστικό των μελετών σειρών περιπτώσεων, θα επιτρέψει μια έγκυρη εκτίμηση της πραγματικότητας. Αυτό μας παρουσιάζει και η παρακάτω τεχνική μελέτη των Βρετανών, στην οποία όλες οι συγκριτικές επιδημιολογικές μελέτες είναι ακόμη υπό εξέλιξη (underway).

Investigation into acute hepatitis of unknown aetiology in children in England

2. Ο αντίχειρας δίκην σκανδάλης στην παιδιατρική πρακτική πολύ συχνά θα μας οδηγήσει στον έλεγχο για βλεννοπολυσακχαρίδωση.

Presentation and aetiology of paediatric trigger finger: a systematic review

Δευτέρα 25/04/2022

Βυζαντινό ψηφιδωτό στο μαυσωλείο της Γάλλας Πλακιδίας στην Ραβέννα της Ιταλίας, 450 μ.Χ

“…ἐγώ εἰμι ὁ ποιμὴν ὁ καλός. ὁ ποιμὴν ὁ καλὸς τὴν ψυχὴν αὐτοῦ τίθησιν ὑπὲρ τῶν προβάτων…” (Κατά Ιωάννη Ευαγγέλιο, κεφάλαιο 10, Ι, στιχ. 11), κοντολογίς εγώ είμαι ο ποιμένας ο καλός και ο πονετικός. Ο ποιμένας ο καλός και την ζωήν του ακόμα θυσιάζει δια να προφυλάξη τα πρόβατα από κάθε κίνδυνον. Και πόσο επίκαιρος είναι τούτος ο στίχος για όλους εμάς τους γονείς, που πρέπει να είμαστε για πάντα τα ασφαλή λιμάνια για τα παιδιά μας.

Καλή Ανάσταση, Καλό Πάσχα αγαπητοί συνάδελφοι με μία σύντομη βιβλιογραφική ανάπαυλα.

Δευτέρα 18/04/2022

Το σύνδρομο του Munchausen δια αντιπροσώπου ορίζεται ως μια μορφή παιδικής κακοποίησης, που χαρακτηρίζεται από την συνεχή επαγωγή συμπτωμάτων από τους γονείς και την συνακόλουθη αναζήτηση ιατρικής συμβουλής, διαγνωστικών εξετάσεων και θεραπειών. Τα συμπτώματα και τα σημεία στο παιδί μπορεί όχι απλώς μόνο να τα εφευρίσκουν οι γονείς του, αλλά στις πιο σοβαρές περιπτώσεις πραγματικά να τα προκαλούν οι ίδιοι. Η πραγματική επίπτωση του προβλήματος δεν είναι γνωστή, αλλά από τότε που ο Meadow, το 1977, περιέγραψε για πρώτη φορά την κλινική φύση του προβλήματος και εργάσθηκε για να επιστήσει την προσοχή των παιδιάτρων σχετικά με την σοβαρότητα αυτών των περιπτώσεων (σοβαρή κοινωνικο-οικογενειακή δυσπροσαρμογή και σοβαρή ψυχοπαθολογία των γονέων, με κίνδυνο θανάτου για το παιδί τους τουλάχιστον 10% μεγαλύτερο πριν αναγνωρισθεί το πρόβλημα), οι αναφορές γίνονται όλο και περισσότερο συχνές και κυρίως αφορούν τα πρώτα χρόνια ζωής των παιδιών. Η φαντασίωση των γονιών στο να επάγουν το πρόβλημα υγείας του παιδιού τους υπερβαίνει την πιθανότητα ισχύος μιας ταξινόμησης και ενός ορισμού συγκεκριμένων ασθενειών, επειδή τα σημεία και τα συμπτώματα που επάγονται αναπαράγουν πιστά αυτές τις ασθένειες, που πολύ συχνά είναι ήδη γνωστές στους ίδιους τους γονείς.

Στο παρακάτω ενδιαφέρον άρθρο από το περιοδικό Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας και Διατροφής, από το μακρυνό 2000, συνοψίζονται οι αναφορές ολόκληρης της έως τότε βιβλιογραφίας, που σχετίζονται με το πρόβλημα αλλά και με το ίδιο το συνδρόμο Munchausen δια αντιπροσώπου, που απασχολεί ως μέρος και την παιδιατρική γαστρεντερολογία. Εκεί την μερίδα του λέοντος καταλαμβάνει η χρόνια διάρροια, που συχνά προκαλείται με καθαρτικά (διαγιγνώσκεται με την χρωματογραφία κοπράνων και ούρων) ή με την απλή αραίωση των κοπράνων με νερό (αξιολόγηση της osmolarity) ή την αναφερόμενη και μη αληθή διάρροια. Αλλά σημαντικός αριθμός υποθέσεων αφορά περιπτώσεις τροφικής αλλεργίας (μέσω περιττών υποαλλεργικών δίαιτων ή με πρόκληση συμπτωμάτων από την χορήγηση της τροφής στην οποία το παιδί είναι αλλεργικό!). Στην περίπτωση της αιματεμεσης (προσθήκη αλλογενούς αίματος στον εμετό, ανιχνεύσιμου με δοκιμασίες διασταύρωσης) ή στις χειρότερες περιπτώσεις εισαγωγή ξένων σωμάτων στον οισοφάγο ή χρήση καυστικών ουσιών. Οι περιπτώσεις ειλεού θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από την κυστική ίνωση (λίπη στα κόπρανα, μη φυσιολογική δοκιμασία ιδρώτα). Η σηψαιμία από προκλητή βλάβη σε κεντρικό ή περιφερικό καθετήρα. Η χρήση στυπτικων φαρμάκων που προσομοιάζουν στον ειλεό. Όλες αυτές οι εν δυνάμει περιπτώσεις παιδιών που θα υποβληθούν σε ακραίες επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις μας αποδεικνύουν το πόσο προσεκτικοί οφείλουμε να είμαστε στην ερμηνεία του κλινικού ιστορικού και των εξετάσεων, καθώς πολλές περιπτώσεις έχουν εξαπατήσει τον ειδικό επί μακρόν, ενώ μια «κριτική» ανάλυση του κλινικού προβλήματος μπορεί να οδηγήσει στον σωστό δρόμο και να σωθεί το παιδί από τον περιττό πόνο.

Manifestations of Munchausen Syndrome by Proxy in Pediatric Gastroenterology

Δευτέρα 11/04/2022

“Πόλεμος στην Ουκρανία και ενδείξεις του ECDC για την διαχείριση της υγείας των προσφύγων”

Δηλώθηκε πως θα πρέπει να δοθεί προτεραιότητα με εμβόλια κατά του covid, της πολιομυελίτιδας και της ιλαράς. Όσοι φτάνουν από την Ουκρανία, ειδικά τα παιδιά, μπορεί να είναι πιο ευάλωτα σε ασθένειες που μπορούν να προληφθούν με εμβόλια και η πολιομυελίτιδα και η ιλαρά θα πρέπει να θεωρούνται ασθένειες προτεραιότητας για παρακολούθηση και επιτήρηση. Θα πρέπει επίσης να δοθεί προσοχή στον Covid, δεδομένου ότι το ποσοστό εμβολιασμού στην Ουκρανία είναι πολύ κάτω από τον μέσο όρο της ΕΕ (<75%).

Εν αναμονη της μεταφρασης και των εγγράφων που αποδεικνύουν τον εμβολιασμό των ταλαιπωρημένων αυτών παιδιών, οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να δίνουν ιδιαίτερη προσοχή σε διάφορες μεταδοτικές ασθένειες ως μέρος μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης για την παροχή της πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι σκόπιμο να καθιερωθεί η λεγόμενη συνδρομική επιτήρηση για να επιτραπεί η ταχεία ανίχνευση ασθενειών υψηλής προτεραιότητας (ιλαράς, covid, AIDS, φυματίωσης, πολιομυελίτιδας).

Συγκεκριμένα η φυματίωση (ΤΒ) παραμένει μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας και μεταδοτική ασθένεια προτεραιότητας στην Ουκρανία. Η χώρα ανέφερε τον δεύτερο μεγαλύτερο αριθμό κρουσμάτων φυματίωσης, με συχνότητα 65 περιπτώσεων ανά 100.000 και ποσοστό θανάτων 7,3 θανάτων ανά 100.000. Η Ουκρανία είναι μία από τις 10 χώρες παγκοσμίως με την υψηλότερη επιβάρυνση ανθεκτικής στα φάρμακα φυματίωσης (MDR-TB) και το 2019 ανέφερε το 27% της MDR-TB μεταξύ των νέων περιπτώσεων. Έχει επίσης τον δεύτερο υψηλότερο επιπολασμό TB επί εδάφους HIV.

Ο HIV παραμένει πρόβλημα δημόσιας υγείας στην Ουκρανία. Σύμφωνα με την ετήσια έκθεση επιτήρησης του HIV για το 2021 στην Ευρώπη, με βάση τα δεδομένα του 2020, η Ουκρανία ανέφερε 15.658 νέες διαγνώσεις HIV. Το 2020, το ποσοστό διάγνωσης HIV για την Ουκρανία ήταν το δεύτερο υψηλότερο στην ευρωπαϊκή περιοχή σύμφωνα με τον ΠΟΥ: 37,5 ανά 100.000 πληθυσμού σε σύγκριση με το ποσοστό της ΕΕ που ήταν 3,3 ανά 100.000 πληθυσμού. Το 2020, υπολογίστηκε ότι 257.000 άνθρωποι ζούσαν με HIV στην Ουκρανία. Το 2020, υπολογίστηκε ότι 146.000 από αυτούς που ζούσαν με HIV στην Ουκρανία λάμβαναν αντιρετροϊκά φάρμακα (57% κάλυψη θεραπείας). Η κάλυψη της θεραπείας στην ΕΕ υπολογίζεται σε 82%.

Υπό το πρίσμα όλων αυτών, για το ECDC η διασφάλιση της συνέχειας των τακτικών εμβολιασμών και η αντιμετώπιση κενών σε προηγούμενα ιστορικά εμβολιασμού, αποτελεί ουσιαστικό στοιχείο της υποστήριξης της δημόσιας υγείας που απαιτείται για τα εκτοπισμένα άτομα. Η κατάσταση εμβολιασμού των εκτοπισμένων θα πρέπει να αξιολογηθεί με τη χρήση των διαθέσιμων τεκμηρίων, φυσικών ή ηλεκτρονικών. Για τον εμβολιασμό κατά του Covid, πρέπει να σημειωθεί ότι η Ουκρανία έχει ενταχθεί στο σύστημα ψηφιακού πιστοποιητικού Covid της ΕΕ.

Operational public health considerations for the prevention and control of infectious diseases in the context of Russia’s aggression towards Ukraine

Δευτέρα 04/04/2022

Η μέτρηση της θερμοκρασίας σε όλες τις τακτικές παιδιατρικές επισκέψεις σε εμφανώς υγιή παιδιά ενεργοποιεί περισσότερο την συνταγογράφηση αντιβιοτικών και λιγότερο αιματολογικών εξετάσεων σε σύγκριση με την μη καθιερωμένη πρακτική. Οι τακτικοί έλεγχοι θερμοκρασίας ανιχνεύουν επίσης τυχαίο πυρετό, οδηγώντας σε περισσότερες παρεμβάσεις και αναβολή εμβολιασμού. Αυτά ήταν τα κύρια ευρήματα μιας ανάλυσης δεδομένων από επισκέψεις σε υγιή παιδιά σε ένα δίκτυο 24 ιδιωτικών ιατρείων πρωτοβάθμιας φροντίδας στην Καλιφόρνια.
Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνταν λίγο πιο συχνά στα ιατρεία που μετρούσαν την θερμοκρασία τακτικά παρά περιστασιακά (1,7% έναντι 1,4%). Ωστόσο, οι πιθανότητες λήψης διαγνωστικών εξετάσεων, όπως της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, των ταχειών δοκιμών γρίπης ή στρεπτόκοκκου ή της καλλιέργειας ούρων, ήταν χαμηλότερες στην ρουτίνα από τα ιατρεία με τις περιστασιακές μετρήσεις (1,3% έναντι 1,4%).
Οι συγγραφείς σημείωσαν ότι αν και τα ευρήματα έδειξαν χαμηλό συνολικό ποσοστό τυχαίας ανίχνευσης πυρετού, αυτό μπορεί να προκαλέσει υπερβολική χρήση πόρων υγειονομικής περίθαλψης και περιττή αναβολή εμβολίων. Ως εκ τούτου, η πρακτική της τακτικής μέτρησης της θερμοκρασίας σε επισκέψεις σε παιδιά αξίζει να λάβει υπόψη επιπλέον την ζημία έναντι των οφελών.

Frequency and consequences of routine temperature measurement at well-child visits

Δευτέρα 28/03/2022

Το σύνδρομο Sweet στα βρέφη και στα παιδιά (μια όχι και τόσο “γλυκιά” διάγνωση) είναι μια σοβαρή αιτία για την οποία οφείλουμε να εξετασουμε τον ασθενη μας από κοντά και να μην αρκεστουμε σε τηλεφωνικές οδηγίες ύστερα από την αποστολή μίας απλης φωτογραφίας απο τα μεσα κοινωνικής δικτύωσης και για μία οξεία δερματίτιδα που προσομοιάζει στο χρόνιο έκζεμα.

Και πολλές φορές μέσα από την αναμόχλευση του πρόσφατου ατομικού ιστορικού προκύπτει μια κοντινή πυρετική κίνηση και λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, από το οικογενειακό ιστορικό, αν πρόκειται για μικρό βρέφος, ιστορικό λύκου στην μητέρα, έπειτα ο αιματολογικός έλεγχος θα αναδείξει λευκοκυττάρωση-ουδετεροφιλία και ενίοτε αύξηση των αυτοαντισωμάτων του λύκου μέσω της μεταφοράς τους από τον πλακούντα στον ασθενή κι η ακόλουθη παραπομπή στον δερματολόγο κι η βιοψία δέρματος να αναδείξει διήθηση του χόριου με ουδετερόφιλα.

Pediatric sweet syndrome

«Γονείς παιδιών 5-11 ετών, εμβολιάστε τα παιδιά σας κατά του COVID: δεν είναι πολύ νωρίς»

Το αποτελεσματικό και ασφαλές διαθέσιμο εμβόλιο για την πρόληψη της νόσου covid-19 είναι ένα εξαιρετικό δώρο για την προστασία της υγείας των μικρών πολιτών.

Δεδομένης της έγκρισης από τις ρυθμιστικές αρχές για τον εμβολιασμό παιδιών μεταξύ 5 και 11 ετών, στον ρόλο μου ως παιδίατρος που δραστηριοποιείται στην κοινότητα, σκοπεύω να κάνω μια κατηγορηματική και πειστική έκκληση υπέρ του εμβολιασμού αυτής της ηλικιακής ομάδας, που απευθύνεται στους γονείς ώστε να κατανοήσουν την σημασία του άμεσου εμβολιασμού των παιδιών τους. Θέλω, λοιπόν, να συμβάλω σε μια τεκμηριωμένη επιλογή, εκ μέρους των γονέων, βασισμένη σε εξαντλητικές και σωστές πληροφορίες.

Γιατί να εμβολιάζονται παιδιά μεταξύ 5 και 11 ετών;

1. Τα εμβόλια κατά του COVID είναι το ασφαλέστερο και αποτελεσματικότερο εργαλείο που έχουμε για την καταπολέμηση της εξάπλωσης του SARS-CoV-2 και ο εμβολιασμός κατά του COVID είναι δικαίωμα των παιδιών όπως και των ενηλίκων.

2. Τα παιδιά μεταξύ 5 και 11 ετών δεν προστατεύονται από τον ιό και σημαντικό μέρος των νεομολυσμένων είναι αυτή η ηλικία. Το εμβόλιο δεν καταστέλλει την ικανότητα του παιδιού να ανταποκρίνεται στις λοιμώξεις αλλά, αντίθετα, επιτρέπει στο ανοσοποιητικό σύστημα να λειτουργεί «ασφαλώς» παράγοντας αμυντικά όπλα σε περίπτωση έκθεσης στον ιό.

3. Αν και η μόλυνση από τον SARS-CoV-2 είναι σίγουρα πιο καλοήθης στα παιδιά, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει μια σοβαρή παθολογία όπως το πολυσυστημικό φλεγμονώδες σύνδρομο (MIS-C), το οποίο μπορεί επίσης να απαιτεί νοσηλεία στην εντατική θεραπεία.

4. Η μακροχρόνια νόσος (long covid), ο οποίος συνίσταται στην επιμονή παθολογικών συμπτωμάτων όπως κόπωση, δυσκολία συγκέντρωσης, κακουχία ακόμη και 3 μήνες μετά την ήπια λοίμωξη από τον ιό SARSCoV-2, είναι μια αυξανόμενη πραγματικότητα ακόμη και στην παιδιατρική ηλικία και μπορεί να επηρεάσει τη συνολική φυσική και ιδιαίτερα ψυχολογική ευημερία του παιδιού.

5. Το άγχος που προκαλεί η πανδημία, το παρατεταμένο κλείσιμο των σχολείων και η διακοπή των αθλητικών και ψυχαγωγικών δραστηριοτήτων είχαν καταστροφικές επιπτώσεις στην ψυχική υγεία των παιδιών και στην ανάπτυξη της προσωπικότητάς τους και, ως εκ τούτου, πρέπει να αποφεύγονται. Με τον εμβολιασμό μειώνεται δραστικά η κυκλοφορία του ιού σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, συμπεριλαμβανομένης της παιδιατρικής.

6. Ο εμβολιασμός των παιδιών κατά της covid-19 χρησιμεύει για την προστασία τους από σοβαρές μορφές ασθένειας και του long covid συνδρόμου, επιτρέποντάς τους να πηγαίνουν στο σχολείο και να έχουν μια κανονική κοινωνική ζωή.

7. Ενώ έχει αποδειχθεί ότι τα παιδιά με ορισμένες χρόνιες παθήσεις διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να προσβληθούν από τη νόσο σε σοβαρή μορφή, δεν είναι δυνατό να γνωρίζουμε ποια παιδιά, συμπεριλαμβανομένων όσων έχουν καλή υγεία, θα παρουσιάσουν σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις, μακροχρόνια COVID ή ψυχοκοινωνικά προβλήματα.

8. Η ανάπτυξη εμβολίων σε παιδιά μεταξύ 5 και 11 ετών δεν έχει παραλείψει καμία από τις φάσεις επαλήθευσης της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας. Η ταχεία ανάπτυξη και έγκριση οφείλεται στις νέες τεχνολογίες, στους τεράστιους πόρους που χρησιμοποιούνται και στην δέσμευση των ρυθμιστικών φορέων. Ο αριθμός των παιδιών που εγγράφηκαν στην κλινική δοκιμή που οδήγησε στην έγκριση του εμβολίου σε παιδιά ηλικίας μεταξύ 5 και 11 ετών είναι υψηλός, καθώς αποτελεί μελέτη πρότυπο για τον παιδιατρικό πληθυσμό. Εκατομμύρια δόσεις που χορηγούνται σε διάφορα μέρη του κόσμου (Ηνωμένες Πολιτείες, Χιλή, Ισραήλ και Αυστρία) προστίθενται σε αυτή τη μελέτη, μέρα με τη μέρα, χωρίς αναφορές για ανεπιθύμητες ενέργειες που αντενδείκνυνται για την χρήση του ακόμη και για αυτές τις ηλικιακές ομάδες. Επιπλέον, κανένα από τα παιδιά που έχουν εμβολιαστεί δεν έχει νοσηλευτεί για COVID μέχρι στιγμής.

9. Η κεντρική μελέτη που πραγματοποιήθηκε έδειξε ότι τα εμβόλια σε παιδιά ηλικίας μεταξύ 5 και 11 ετών είναι 91% αποτελεσματικά στην πρόληψη της συμπτωματικής λοίμωξης SARS-CoV-2. Γνωρίζουμε επίσης από τα δεδομένα για ενήλικες ότι η ικανότητα του εμβολίου να αποτρέπει νοσηλεία και θανάτους είναι πολύ μεγαλύτερη από την ικανότητά του να αποτρέπει τη μόλυνση: επομένως, ο εμβολιασμός μπορεί να αποφύγει όλες ή σχεδόν όλες τις σοβαρές περιπτώσεις, συμπεριλαμβανομένων των ανησυχητικών περιπτώσεων του MIS-C.

10. Η ασφάλεια του εμβολιασμού, σε περισσότερα από 3,5 εκατομμύρια παιδιά που εμβολιάστηκαν με μία δόση και 1 εκατομμύριο με 2 δόσεις στις ΗΠΑ, ήταν πολύ υψηλή: οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες διαρκούν λίγες ώρες και είναι πόνος στο σημείο της ένεσης, πονοκέφαλος, ναυτία. και πόνο στους μύες και τις αρθρώσεις.

11. Σε παιδιά ηλικίας μεταξύ 5 και 11 ετών, ο εμβολιασμός κατά του COVID δεν φαίνεται να προκαλεί καρδιακά προβλήματα (μυοκαρδίτιδα και περικαρδίτιδα), τα οποία εμφανίστηκαν πολύ σπάνια σε ορισμένα παιδιά μεταξύ 15 και 25 ετών και τα οποία πάντα υποχωρούσαν χωρίς προβλήματα. Αντίθετα, η μόλυνση SARS-CoV-2, όπως και άλλες ιογενείς ασθένειες, μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές που επηρεάζουν την καρδιά σε βαθμό πολλαπλάσιο.

12. Ο εμβολιασμός των παιδιών αυτής της ηλικιακής ομάδας μπορεί να σημαίνει λιγότερες καραντίνες, λιγότερη εξ αποστάσεως εκπαίδευση, λιγότερα όρια στις εξωσχολικές δραστηριότητες και αποφυγή τεστ με κάθε παραμικρό σύμπτωμα, με αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα και για τη συνολική οργάνωση της οικογένειας.

13. Η δόση του αντιγόνου που περιέχεται στο εμβόλιο είναι 10 μικρογραμμάρια, το ένα τρίτο αυτής που χορηγείται για ηλικίες 12 ετών και άνω (30 μικρογραμμάρια). Προγραμματίζονται δύο ενδομυϊκές ενέσεις, με διαφορά τριών εβδομάδων.

14. Τα εμβόλια κατά του COVID πρέπει οπωσδήποτε να γίνονται, λόγω του κινδύνου σοβαρών επιπλοκών που σχετίζονται με τον COVID, σε παιδιά με ασθένειες όπως ανοσοανεπάρκειες, ογκολογικές παθήσεις, καρδιακές παθήσεις, χρόνια νεφρική νόσο, χρόνια αναπνευστική νόσο, σοβαρή παχυσαρκία, τύπου 1 σακχαρώδη διαβήτη μη επαρκώς ελεγχόμενο, τρισωμία 21 και νευρομυϊκές παθολογίες.

15. Δεν υπάρχουν ασθένειες για τις οποίες να υπάρχει απόλυτη αντένδειξη για το εμβόλιο mRNA κατά του COVID. Μόνο σε περίπτωση θετικού ιατρικού ιστορικού για ειδική αναφυλαξία, συνιστάται ένα προσεκτικό ιατρικό ιστορικό προκειμένου να αξιολογηθεί εάν θα χορηγηθεί το εμβόλιο με παράταση του χρόνου παρατήρησης μετά τον εμβολιασμό.

16. Τα εμβόλια κατά του COVID δεν έχουν καμία επίδραση στη γονιμότητα ούτε μπορούν να προκαλέσουν αναπτυξιακές παρενέργειες.

17. Τα εμβολιασμένα παιδιά θα προστατεύουν επίσης φίλους και συγγενείς που έρχονται σε επαφή μαζί τους και οι οποίοι, λόγω των συνθηκών υγείας τους (π.χ. ανεπαρκής ανοσοποιητική άμυνα, υποκείμενες χρόνιες ασθένειες), κινδυνεύουν από σοβαρές μορφές της νόσου.

18. Η χορήγηση εμβολίων κατά του COVID μπορεί να γίνει ταυτόχρονα ή να πραγματοποιηθεί ανά πάσα στιγμή με άλλα αδρανοποιημένα (π.χ. κατά της γρίπης, πολιομυελίτιδας-διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη, αντι-HPV) ή και εξασθενημένα εμβόλια.

Τα τελευταία δύο χρόνια, ο COVID έχει απορροφήσει μεγάλο μέρος των πόρων υγείας: ο εμβολιασμός σημαίνει συνεισφορά στη φροντίδα όσων έχουν πληγεί κι από άλλες ασθένειες εκτός από τον COVID, και στην τακτική επανέναρξη των προγραμμάτων θεραπείας και πρόληψης. Η επιστήμη δεν μας επιτρέπει να προβλέψουμε το μέλλον αλλά μας δίνει τις ενδείξεις, επί του παρόντος, να της έχουμε εμπιστοσύνη και για την αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού της ηλικιακής ομάδας 5-11 ετών.

Για την ασφάλεια και την σημασία των εμβολίων για την covid-19, σας προσκαλώ να συμβουλευτείτε τον οικογενειακό σας παιδίατρο.

Θωμάς Παπαλεξανδρής

Παιδίατρος

Εθνική Εκστρατεία Εμβολιασμού

ΑΠΟ ΤΗΝ ΔΕΥΤΕΡΑ 17/01/2022 ΤΟ ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΚΟΡΟΝΑΪΟΥ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΚΑΙ ΣΤΑ ΣΠΙΤΙΑ, ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΚΑΙ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ 5-11 ΕΤΩΝ, ΘΑ ΣΥΝΕΧΙΣΤΕΙ ΜΟΝΟ ΜΕ ΤΟ ΕΜΒΟΛΙΟ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΕΊΑΣ PFIZER, ΜΕ ΤΗΝ 1η, ΤΗΝ 2η ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΔΟΣΗ, ΜΕ ΤΟΥΣ ΙΔΙΟΥΣ ΟΡΟΥΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ, ΒΑΣΕΙ ΤΩΝ ΝΟΜΩΝ ΤΟΥ ΚΡΑΤΟΥΣ, ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΠΛΑΤΦΟΡΜΑΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ, ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟΥ ΚΑΙ ΠΑΝΤΑ ΚΑΤΟΠΙΝ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΥΝΕΝΝΟΗΣΗΣ. ΕΠΕΤΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΚΑΙ ΥΠΟΔΟΧΗΣ ΤΩΝ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΩΝ ΠΟΛΙΤΩΝ.

Αγαπητοί μου φίλοι, πελάτες και συνάδελφοι σας στέλνω τις πιο εγκάρδιες ευχές για τα φετινα Χριστούγεννα!
Υγεία, Αγάπη και Ειρήνη σε όλες τις οικογένειές σας!

Εμβολιασμοί Εφήβων για την COVID-19: Μια κατάθεση στοιχείων και θέσεων μέσα από απαντήσεις σε κοινές ερωτήσεις

Πολλά έχουν ειπωθεί τον τελευταίο καιρό για τα ανθρώπινα δικαιώματα, αλλά ήρθε η ώρα να μιλήσουμε και για τα κοινωνικά δικαιώματα των παιδιών και των εφήβων. Μπορούμε να πούμε ότι φθάσαμε στην στιγμή απόφασης της καθεμίας οικογένειας για τον εμβολιασμό των έφηβων μελών της, ηλικίας 12 ετών και άνω.

Η σύσταση του EMA (Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων) έρχεται μετά από εκείνη του FDA (Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α.) και εστάλη στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή για έγκριση. Είναι πλέον στο κάθε μεμονωμένο κράτος να αποφασίσει εάν και πότε θα χρησιμοποιήσει αυτό το εμβόλιο σε εφήβους στο δικό του εμβολιαστικό ορίζοντα. Εδώ και λίγες ημέρες και στην Ελλάδα είναι δυνατή η επέκταση της εκστρατείας εμβολιασμού και στους νέους. Είναι μια σημαντική καινοτομία, λαμβάνοντας επίσης υπόψη την επαναλειτουργία των σχολείων τον Σεπτέμβριο του 2021. Η πρώτη χώρα που ξεκίνησε τον εμβολιασμό σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα ήταν ο Καναδάς, ακολουθούμενη από τις ΗΠΑ και στην Ευρώπη η Γερμανία, όπως και η Αγγλία.

Ως παιδίατροι, γενικοί και οικογενειακοί ιατροί και λειτουργοί της δημόσιας υγείας θα πρέπει να ενημερώσουμε κάθε έφηβο (και τους γονείς του) και ως εκ τούτου είναι απαραίτητο να μοιραστούμε μαζί τους τους λόγους αυτής της επιλογής.

Τα παιδιά άνω των 5 ετών, λόγω της ειδικής αναπτυξιακής ικανότητας από αυτή την ηλικία να μεταδίδουν τον ιό με τα σταγονίδια του σάλιου κατά την αναπνοή και την ομιλία και οι νέοι είναι μια σημαντική δεξαμενή λοιμώξεως. Ο κοροναϊός είναι πρωτίστως ιός των σιελογόνων αδένων (όπως ο ιός της παρωτίτιδας) και όπως άλλοι αναπνευστικοί ιοί (π.χ. ερπητοϊοί) ευδοκιμεί να προσβάλλει στην συνέχεια της μετάδοσης του τα κύτταρα του νευρικού συστήματος μέσω της μύτης. Στην εφηβική ηλικία, λόγω των ορμονών του φύλου,  διαπιστώνεται αύξηση των λειτουργικών υποδοχέων για την είσοδο του ιού στον οργανισμό.

Είναι σημαντικό, λοιπόν, να ολοκληρωθεί και ο κύκλος του εμβολιασμού για εφήβους ηλικίας 12 έως 15 ετών, που είναι περίπου 600.000 στην Ελλάδα (ΕΛΣΤΑΤ 2011) και υπάρχουν ήδη εγκεκριμένα και διαθέσιμα αποτελεσματικά εμβόλια. Έχουμε μάθει ότι το στέλεχος δέλτα του ιού SARS-cov2 έχει υψηλότερο δείκτη μεταδοτικότητας και στα παιδιά (Ινδία, Αυστραλία, Αμερική), ώστε να μπορούν να αποτελέσουν μια σημαντική δεξαμενή μετάδοσης του ιού. Για το λόγο αυτό, ο εμβολιασμός των εφήβων λαμβάνει έναν θεμελιώδη στρατηγικό ρόλο στον περιορισμό της λοίμωξης.

Μπορούμε να σκεφτούμε πολλούς λόγους-κίνητρα εμβολιασμού σε έναν πληθυσμό που νοσεί βαριά σπάνια και το μήνυμα που θα μπορούσαμε να δώσουμε πρέπει να μεταδοθεί με διαφορετικές λέξεις, απευθυνόμενες άμεσα αν είναι δυνατόν στα παιδιά που πρόκειται να εμβολιαστούν και στους γονείς τους. Δεν είναι εύκολο να βρεθούν ακόμη βιβλιογραφικά συσσωρευμένοι αυτοί οι λόγοι για τους παιδιατρικούς ασθενείς ανά τον κόσμο, αλλά πρέπει να υπάρχει σαφήνεια στην εξαγωγή των πληροφοριών στην περίπτωση της διαθέσιμης έως τώρα γνώσης στον καθένα σοβαρά ασθενή ξεχωριστά. Καθώς περνούν οι μέρες κι οι εβδομάδες αυτοί οι λόγοι όλο και πληθαίνουν κι αρχίζουν να απασχολούν ολοένα και περισσότερο τις κλήσεις ενός επαγγελματία παιδιάτρου. Σε μια τέτοια επιλογή υπάρχουν πάντα πληροφορίες που πρέπει να είναι ατομικές καταρχήν και που να απαντούν σε απλές ερωτήσεις που θα μπορούσαν να είναι οι ακόλουθες:

  1. Αν μολυνθώ θα αρρωστήσω άσχημα;

Η απάντηση είναι όχι, στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Όπως γνωρίζετε είναι μερικές φορές μια πολύ σοβαρή λοίμωξη στους ανθρώπους μεγαλύτερης ηλικίας και σε εκείνους που έχουν χρόνιες ασθένειες, αλλά στους νέους αυτό ευτυχώς δεν συμβαίνει παρά σπάνια, ακόμα κι αν υπήρξαν περιπτώσεις στις οποίες η μόλυνση ήταν λίγο πιο σημαντική ακόμη και σε παιδιά της ηλικίας σας.

2. Γιατί λοιπόν να το κάνω;

Θα πρέπει να το κάνετε για ό, τι συνέβη στο πρόσφατο παρελθόν και για ό,τι θα συμβεί στο άμεσο μέλλον και για όλες τις θυσίες που έπρεπε τότε να αποδεχτείτε (δίχως σχολείο, χωρίς αθλήματα, χωρίς πάρτι, ταξίδια και λίγες επαφές με φίλους). Ο εμβολιασμός θα δώσει σε εσάς και στους φίλους σας την ευκαιρία να επιστρέψετε σε μια πλήρη ζωή, όχι μόνο με στερήσεις και θα είναι ο μόνος τρόπος να απολαύσετε τα προσωπικά σας δικαιώματα με έναν συγκεκριμένο τρόπο και όχι με εκείνον όσων συνεχίζουν να μολύνονται. Θα είναι λοιπόν μια επιλογή που θα γίνει για τον εαυτό σας και όχι μόνο για τους άλλους. Επίσης γνωρίζοντας ότι, εάν σε μια τάξη ή σε μια ομάδα φίλων, θα επιλέξουν να εμβολιαστούν οι περισσότεροι, θα είναι σαν να αποφασίζετε να κάνετε κάτι σημαντικό μαζί, σαν να εγγυάστε ένα καλό σχολείο (που δεν είναι μόνο τοίχοι και θρανία αλλά πάνω απ’ όλα μια καλή σχέση με τους συμμαθητές σας), μια φυσιολογική κοινωνική ζωή, εν ολίγοις, που φαντάζεστε και την οποία ξεσυνηθίσατε. Αποτεινόμενοι στους εφήβους μπορούμε να τους ζητήσουμε να μας πούνε τι τους λείπει τώρα και τι θα μπορούσαν να βρούνε με τον εμβολιασμό. Μπορούμε να το φανταστούμε, αλλά θα θέλαμε πολύ να το ακούσουμε από τα χείλη των ίδιων.

3. Ίσως να πειστώ, αλλά δεν ξέρω αν αυτός ο εμβολιασμός θα με κάνει να αρρωστήσω

Τα προηγούμενα χρόνια κάθε παιδί και κάθε έφηβος έκανε πολλά εμβόλια, χωρίς προβλήματα. Δεν θα το θυμάστε καλά, αλλά έτσι έγινε. Ρωτήστε τους γονείς σας. Αυτά τα εμβόλια ήταν σημαντικά για όλα τα παιδιά και τους μελλοντικούς ενήλικες, επειδή απέτρεψαν λοιμώξεις που κάποτε ήταν επικίνδυνες για τον εαυτό τους (και για τους άλλους επίσης) και ακόμη περισσότερο από τον κοροναϊό. Και αυτό που βλέπετε και ακούτε με τα δισεκατομμύρια των περιπτώσεων εμβολιασμού ενηλίκων σε όλο τον κόσμο και άλλων τόσων επιτυχιών αποτροπής βαριάς νόσου, θα πρέπει να σας κάνει να είστε σίγουροι ότι τα πράγματα βαδίζουν θετικά. Και το εμβόλιο που πρέπει να κάνετε έχει μελετηθεί επαρκέστατα, μιας και έχει μία πορεία τριβής 20ετίας. Αυτή την στιγμή παιδιά της ηλικίας σας που έχουν εμβολιαστεί δεν έχουν μολυνθεί από τον κοροναϊό σε όλες τις περιπτώσεις. Αυτό που μπορεί να συμβεί πιο συχνά είναι να έχετε λίγο πόνο στο σημείο της ένεσης, ίσως λίγο πυρετό, κούραση ή πόνο στα οστά που δεν θα σας κάνουν να πάτε σχολείο το πολύ για μια μέρα, αλλά αυτή τη φορά δεν θα χρειαστεί να κάνετε τηλε-εκπαίδευση. Αυτή θα είναι μια υπενθύμιση σαν εκείνες που θα ήταν χρήσιμες για να καταλάβετε πόσο σημαντική είναι η ζωντανή παρουσία όλων στην τάξη και στο διάλειμμα κι όχι η μοναχική εμπειρία στο σπίτι.

Θωμάς Παπαλεξανδρής

Παιδίατρος

Εθνική Εκστρατεία Εμβολιασμού

ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΚΟΡΟΝΑΙΟΥ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΤΟΥ ΒΟΛΟΥ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΟΥΣ ΠΟΛΙΤΕΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 18 ΕΤΩΝ ΚΑΙ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 18 ΕΤΩΝ ΜΕ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗΣ, ΒΑΣΕΙ ΤΩΝ ΝΟΜΩΝ ΤΟΥ ΚΡΑΤΟΥΣ.

Η ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΓΙΝΕΤΑΙ ΚΑΤΟΠΙΝ ΑΙΤΗΣΕΩΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΠΛΑΤΦΟΡΜΑΣ ΤΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΜΒΟΛΙΑΖΟΜΕΝΟΥΣ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ, ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΥΠΟΛΟΙΠΟΥΣ ΠΟΛΙΤΕΣ ΚΑΤΟΠΙΝ ΡΑΝΤΕΒΟΥ, ΒΑΣΕΙ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΤΟΥ ΚΡΑΤΟΥΣ, ΑΠΕΥΘΕΙΑΣ ΣΤΟ ΤΗΛ. 2421028950.

ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΤΟ ΔΙΔΟΣΙΚΟ ΕΜΒΟΛΙΟ JOHNSON & JOHNSON.

Το τερπνόν μετά του ωφελίμου

Από μία υπέροχη κουκίδα στον ελληνικό χάρτη σας εύχομαι να έχετε όπως κι εμείς ξένοιαστες και τονωτικές διακοπές με τις οικογένειές σας.

Αγαπητοί πελάτες, γονείς, φίλοι και συνάδελφοι, εύχομαι σε όλους σας, έναν προς έναν και στις οικογένειές σας, Καλή Ανάσταση και Καλό Πάσχα!

Η ΓΕΦΥΡΑ MORANDI, ΟΙ ΝΕΟΙ «ΔΡΟΜΟΙ ΤΟΥ ΜΕΤΑΞΙΟΥ», ΟΙ ΠΥΡΚΑΓΙΕΣ ΤΗΣ ΑΥΣΤΡΑΛΙΑΣ ΚΑΙ Η ΝΕΑ ΠΑΝΔΗΜΙΑ ΤΟΥ ΚΟΡΟΝΑΪΟΥ: ΟΙ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΙ ΚΡΙΚΟΙ ΠΟΥ ΕΔΕΣΑΝ ΜΙΑ ΤΕΛΕΙΑ ΑΛΥΣΙΔΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ. ΜΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΚΑΙ ΟΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ (07-01-2021)

Στην προσπάθεια κάποιος να εξηγήσει το ξέσπασμα της πανδημίας του κοροναϊού στον πλανήτη, οφείλει να εντοπίσει τα γεγονότα, τα πιθανά αίτια (ιστορικά, πολιτικά και βιολογικά-οικολογικά) και τις γόνιμες βάσεις που προηγήθηκαν και ακολούθησαν αυτή την καταστροφή. Και πολλές φορές μπορεί να βρεθεί αντιμέτωπος με γεγονότα, που φαινομενικά δείχνουν ανεξάρτητα μεταξύ τους, ωστόσο συντονίζονται μοιραία εν τέλει σε μία στενή λωρίδα τόπου και χρόνου, με την εκδήλωση των πρώτων κρουσμάτων από τα μέσα του Δεκεμβρίου του 2019 στην Wuhan, χωρίς απαραίτητα να συνδέονται όλα και με την γνωστή ιχθυαγορά Huanan της κινεζικής πόλης, σύμφωνα με τις πρώτες επιστημονικές αναφορές, αλλά και με την αναγνώριση του ιού a posteriori σε βιολογικά υγρά ασθενών από άλλη αιτία και σε λύματα πόλεων σε Ιταλία, Γαλλία, Ισπανία και Βραζιλία και πριν τον Δεκέμβριο του 2019. Και θα αναγνωρίσει κανείς ότι όντως η ευθύνη κι η αφορμή μετάδοσης δεν υπήρξε μόνο μία, αφού ταυτόχρονα σε ανεξάρτητα σημεία του πλανήτη απομονώθηκε το στέλεχος του ιού SARS-CoV-2 από μεταγενέστερες αναλύσεις, αλλά οφείλει να θέσει ερωτήματα για τα αίτια της συγκυρίας, να σχηματίσει θεωρίες με βάση την ήδη κεκτημένη βιολογική γνώση και να τις επιβεβαιώσει με την παρατήρηση και τον πειραματισμό.

Ας δούμε μερικά πολιτικά, οικονομικά δρώμενα και δράσεις στο 2019.

Η Ιταλία1 το 1ο τρίμηνο του 2019 έγινε η πρώτη «ανεπτυγμένη οικονομία» που εντάχθηκε στο παγκόσμιο επενδυτικό πρόγραμμα της Κίνας, το οποίο έχει προκαλέσει ανησυχίες μεταξύ των δυτικών συμμάχων της Ιταλίας. Το έργο θεωρείται ως ένας «Νέος Δρόμος Μεταξιού» που, όπως και η αρχαία εμπορική οδός, στοχεύει να συνδέσει την Κίνα με την Ευρώπη. Οι σύμμαχοι της Ιταλίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση και οι Ηνωμένες Πολιτείες είχαν εκφράσει ανησυχία για την αυξανόμενη επιρροή της Κίνας.

Συνάντηση του Κινέζου Προέδρου Xi Jinping με τον Ιταλό πρωθυπουργό Conte στην Ρώμη τo 2019

Η Ιταλία είναι το πρώτο μέλος του ομίλου G7 των ανεπτυγμένων οικονομιών του κόσμου που σύναψε δεσμούς με την Κίνα. Είναι μια από τις 10 μεγαλύτερες οικονομίες στον κόσμο, ωστόσο από το 2018 βρέθηκε σε δεινή οικονομική κατάσταση. Η κατάρρευση της γέφυρας Morandi στην Γένοβα τον Αύγουστο του 2019 σκότωσε δεκάδες ανθρώπους και κατέστησε την καταρρέουσα γνωστή δημόσια υποδομή της Ιταλίας σημαντικό πολιτικό ζήτημα για πρώτη φορά εδώ και δεκαετίες. Η οικονομία της Ιταλίας απείχε πολύ από την άνθηση ην περίοδο εκείνη. Η χώρα έπεσε σε ύφεση στα τέλη του 2018 και τα εθνικά επίπεδα χρέους της ήταν από τα υψηλότερα στην ευρωζώνη. Η λαϊκίστικη και ευρωσκεπτικιστική κυβέρνηση της Ιταλίας (συμμαχία του κινήματος των «5 αστέρων» με την «Λίγκα του Βορρά» του Salvini) ήρθε στην εξουσία τον Ιούνιο του 2018 με σχέδια υψηλών δαπανών, αλλά έπρεπε να τα επιστρέψει μετά από μια διαφωνία με την ΕΕ. Η ετικέτα “Made in Italy” έχει φήμη για την ποιότητά της παγκοσμίως και προστατεύεται νόμιμα για προϊόντα που μεταποιούνται κυρίως στην Ιταλία. Τα τελευταία χρόνια, τα κινεζικά εργοστάσια που εδρεύουν στην Ιταλία και χρησιμοποιούν κινεζικά εργατικά χέρια προκαλούν αυτό το σήμα ποιότητας. Οι καλύτερες συνδέσεις για φτηνές πρώτες ύλες από την Κίνα με την επιστροφή των τελικών προϊόντων από την Ιταλία θα μπορούσαν να υπερτονίσουν αυτήν την πρακτική. Η επιθετική και ακραιφνής επενδυτική πολιτική θα πρέπει όμως να αντιμετωπισθεί και με την ίδια αυστηρή κριτική, ιδιαίτερα όταν και οι άλλες αγορές κρατούν κλειστές τις πόρτες, διότι πέρα από την μεταφορά αγαθών, ανθρώπων και υπηρεσιών, ανοίγει κι ο δρόμος για την εξάπλωση ανερχόμενων λοιμώξεων, διαμέσου των αεροπορικών και των θαλάσσιων μεταφορών, όπως στην περίπτωση της βουβωνικής πανώλης του 14ο αιώνα μ.Χ..

Έτσι, λοιπόν, άνοιξε μία νέα πύλη οικονομικών ευκαιριών, αλλά και επικοινωνίας δύο διαφορετικών δεξαμενών μικροβίων, ειδικά όταν δεν ήταν σίγουρο ότι όλος αυτός ο εργατικός και επιχειρηματικός πληθυσμός εκατέρωθεν ακολούθησε για παράδειγμα τις τοπικές υγειονομικές οδηγίες για τους υποχρεωτικούς εμβολιασμούς των ταξιδιών ειδικού σκοπού προς την νοτιοανατολική Ασία2, όπως του κίτρινου πυρετού, της ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας, του τύφου, της λύσσας, της ηπατίτιδας Α & Β, της γρίπης και άλλων και των αντίστοιχων οδηγιών προς την Ευρώπη.

Τα ταξίδια του εξερευνητή του Marco Polo κατά μήκος του δρόμου του μεταξιού αποθανατίστηκαν στο «Βιβλίο των Θαυμάτων» (αρχεία Οξφόρδης)

Από την βόρεια Ιταλία και συγκεκριμένα από τα περίχωρα του Μιλάνου τον Φεβρουάριο του 2020 ξεκίνησε η δεύτερη μεγαλύτερη εστία μετάδοσης στον κόσμο, με χιλιάδες κρούσματα και νεκρούς.

Αντίθετα στην Wuhan στα μέσα Οκτώβριου του 2019 φιλοξενήθηκαν οι Παγκόσμιοι Στρατιωτικοί Αγώνες, με εκατομμύρια ντόπιους και ξένους τουρίστες, αυξημένη ανθρώπινη μετακίνηση κατά την προετοιμασία τους και ιδιαίτερη φωτορρύπανση στην περιοχή, γνωστή και για την διατάραξη της ισορροπίας των νυχτερίδων στην αναζήτηση της τροφής, λίγο πριν την είσοδό τους σε χειμερία νάρκη6. Στο ίδιο περίπου χρονικό διάστημα γνωστοποιείται η ανακάλυψη, στα ίδια γεωγραφικά πλάτη της Κίνας, νέων σπηλαίων και νέων ειδών άγριας ζωής σε ανεξερεύνητα δάση,  χωρίς να είναι γνωστές οι συνθήκες ασφάλειας της πρώτης επαφής των αποστολών7,8. H Wuhan βρίσκεται σε μία υποτροπική περιοχή της κεντρο-ανατολικής Κίνας, στην συμβολή μεγάλων παραπόταμων του Yangtze και με περίπου 200 λίμνες στην περιοχή της, βρίσκεται δε και σε μία από τις γραμμές διέλευσης των αποδημητικών πτηνών από την Σιβηρία στην Ωκεανία και επομένως με πλούσιους υδροβιότοπους και ευκαιρίες επαφής του ανθρώπου με άλλα είδη άγριας ζωής.

Κανείς δεν ξέρει με βεβαιότητα από πού προήλθε ο SARS-CoV-2, αλλά η ασθένεια φαίνεται να εξαπλώθηκε για πρώτη φορά στην λεγόμενη «υγρή αγορά» Huanan τις πρώτες ημέρες του Δεκεμβρίου 2019, όπου ως γνωστόν τα ζωντανά ζώα κρατούνταν στοιβαγμένα σε ανθυγιεινές συνθήκες και πωλούνταν για ανθρώπινη κατανάλωση και γαστριμαργία.

Η ταυτόχρονη αναγνώριση του ιού σε βιολογικά υγρά ασθενών (Ιταλία3, Γαλλία), σε ογκολογικούς ασθενείς (Ιταλία5) το 2ο εξάμηνο του 2019 και στα λύματα διαφόρων πόλεων του πλανήτη (Santa Catalina Βραζιλίας4, Βαρκελώνης Ισπανίας) από το 1ο εξάμηνο μας κάνει να υποθέσουμε ότι ο ιός βρισκόταν ήδη σε κυκλοφορία στον ανθρώπινο πληθυσμό και πριν τον Δεκέμβριου 2019, υπό την μορφή ασυμπτωματικής ίωσης και με τις κατάλληλες μεταλλάξεις του γονιδιώματός του, όπως και οι πρόσφατες στο Ηνωμένο Βασίλειο 9 μήνες μετά την έναρξη της πανδημίας, έδωσαν τότε στον ιό την ώθηση της ευχερέστερης διάδοσης από άνθρωπο σε άνθρωπο ή την αναγκαία δυνατότητα να προκαλεί βαριά πνευμονική νόσο ύστερα από πιθανές μεταλλάξεις που προήλθαν από την διαπήδηση από τον άνθρωπο στο ζωικό βασίλειο, έπειτα από είδος σε είδος και ξανά πίσω στον άνθρωπο σε στενούς χώρους που συνωστίζονται είδη άγριας πανίδας και άνθρωποι.

Ο RaTG13 είναι ένας κοροναϊός που σχετίζεται με το σύνδρομο SARS του ανθρώπου, που απομονώθηκε τόσο σε νυχτερίδες όσο και σε ασθενείς με θανατηφόρα πνευμονία που εργάζονταν σπηλιές της περιοχής Yunnan της Κίνας (1000 km από την Wuhan) το 2012 και είναι πολύ συγγενικός με τον τωρινό ιό σε ποσοστό 96%. Φάνηκε από έρευνες πως η πρώτη μετάλλαξη που τους διαχώρισε από την αμέσως προηγούμενη γενιά συνέβη πριν από 50 έτη. Συγκεκριμένα, οι πρωτεΐνες της ακίδας τους είναι πολύ παρόμοιες μεταξύ τους, ωστόσο, η θέση δέσμευσης υποδοχέα του SARS-CoV-2 αποκλίνει γενετικά και είναι πιο κοντά στους κοροναϊούς του παγκολίνου της Κίνας, υποδηλώνοντας πιθανό συμβάν ανασυνδυασμού μεταξύ αυτών των ιών στην εξέλιξη του SARS-CoV-2. Είναι πολύ πιθανό ότι ο ιός SARS-CoV του παγκολίνου προέρχεται από τον RaTG13 των νυχτερίδων ως αποτέλεσμα της ανάμειξης ζώων σε κέντρα λαθρεμπορίου ή σε αγορές ζώων, όπως της Wuhan. Το 2002-2003 το ξέσπασμα της επιδημίας SARS είχε αποδοθεί στα είδη μοσχογαλής που εκτρέφονταν για πώληση σε περιοχή της Κίνας.

Οι Αναδυόμενες Λοιμώξεις είναι ικανές να προκαλέσουν υπέρμετρες επιπτώσεις στην δημόσια υγεία και οικονομική αστάθεια, ιδίως στις λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες, αλλά αποτελούν πλέον και μια σημαντική παγκόσμια απειλή στον 21ο αιώνα. Έχει αναφερθεί μια αδιάλειπτη παρουσία και αύξηση των αναφερόμενων νόσων από το 1940 έως την δεκαετία του 2000 σε παγκόσμιο επίπεδο. Το εκτιμώμενο 60-75% αυτών αποτελείται από τις λεγόμενες ζωονόσους που από αυτές πάνω από το 70% έχουν προέλθει από επαφή με είδη άγριας ζωής. Η ανθρώπινα μεσολαβούμενη απώλεια βιοποικιλότητας οδηγεί συχνά σε μειωμένους πληθυσμούς ξενιστών και σε αυξημένο αριθμό ολίγων ικανών ή ενισχυμένων από ιούς φορείς, που ενδεχομένως προκαλούν υψηλότερα ποσοστά μόλυνσης στους ανθρώπους. Οι μεγάλες αλλαγές χρήσης της γης, όπως η αποψίλωση των δασών για τη γεωργία, μπορούν να μεταβάλουν τις σχέσεις ξενιστή-παθογόνου και να αυξήσουν την πιθανότητα συνάντησης των ανθρώπων με την άγρια πανίδα και τα παθογόνα τους, καθιστώντας πιο δυνατή την διαπήδηση μεταξύ των ειδών. Οι νυχτερίδες8 έχουν συνδεθεί με ιούς υψηλής παθογονικότητας που αποτελούν σοβαρή απειλή για την ανθρώπινη υγεία, συμπεριλαμβανομένων των κοροναϊών που ευθύνονται για το σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS), το αναπνευστικό σύνδρομο της Μέσης Ανατολής (MERS), πιθανά τον νέο πανανθρώπινο ιό SARS-CoV-2, τον αιμορραγικό πυρετό Ebola, τον ιό Marburg και τον ιό της λύσσας.

Οι καταστροφικές πυρκαγιές της Αυστραλίας το φθινόπωρο και το χειμώνα του 2019, με απώλειες δισεκατομμυρίων άγριων ζώων στην περιοχή, θα πρέπει ακόμη να αναλυθεί κατά πόσο συνέβαλαν στην απορρύθμιση του τοπικού οικοσυστήματος των νυχτερίδων της Ωκεανίας και της νοτιοανατολικής Ασίας, καθώς και της συμπεριφοράς των αποδημητικών πτηνών και των ιών που μεταφέρουν κατά την αέναη πτήση τους από τον αρκτικό κύκλο στην Ωκεανία και αντίθετα.

ΘΩΜΑΣ Χ. ΠΑΠΑΛΕΞΑΝΔΡΗΣ

THE MORANDI BRIDGE, THE NEW “SILK ROADS”, THE FIRES OF AUSTRALIA AND THE CORONAVIRUS PANDEMY: THE INDEPENDENT RINGS THAT BOUND A PERFECT CHAIN OF TRANSMISSION. A SOCIAL AND AN ECOLOGICAL ANALYSIS (07-01-2021)

In trying to explain the outbreak of the coronavirus pandemic on the planet, one has to identify the facts, the possible causes (historical, political and biological-ecological) and the fertile bases that preceded and followed this catastrophe. And many times he can be confronted with events that seem to be independent of each other, but are fatally coordinated in a narrow strip of place and time, with the occurrence of the first cases from mid-December 2019 in Wuhan, without necessarily being connected all with the well-known Huanan fish market of the Chinese city, according to the first scientific reports, but also with the recognition of the virus a posteriori in biological fluids of patients from another cause and in city sewage in Italy, France, Spain and Brazil and before December of 2019. And one will recognize that indeed the responsibility and the reason for transmission was not only one, since at the same time in independent parts of the world the strain of SARS-CoV-2 virus was isolated from later analyzes, but one has to ask questions about the causes of the situation, to formulate theories based on already acquired biological knowledge and confirm them through observation and experimentation.

Let’s look at some political, economic events and actions in 2019.

Italy1 in the first quarter of 2019 became the first “developed economy” to join China’s global investment program, which has caused concern among Italy’s western allies. The project is seen as a “New Silk Road” that, like the ancient trade route, aims to connect China with Europe. Italy’s allies in the European Union and the United States had expressed concern about China’s growing influence.

Meeting of Chinese President Xi Jinping with Italian Prime Minister Conte in Rome in 2019

Italy is the first member of the G7 group of the world’s developed economies to enter into ties with China. It is one of the 10 largest economies in the world, however since 2018 it has been in dire financial straits. The collapse of the Morandi Bridge in Genoa in August 2019 killed dozens of people and made the collapse of Italy’s well-known public infrastructure a major political issue for the first time in decades. The Italian economy was far from prosperous at that time. The country fell into recession at the end of 2018 and its national debt levels were among the highest in the eurozone. The populist and Eurosceptic government of Italy (alliance of the “5 stars” movement with Salvini’s “League of the North”) came to power in June 2018 with high-spending plans, but had to return them after a dispute with the EU. The label “Made in Italy” has a reputation for its quality worldwide and is legally protected for products processed mainly in Italy. In recent years, Chinese factories based in Italy using Chinese laborers have been making this quality mark. The best connections for cheap raw materials from China with the return of finished products from Italy could overemphasize this practice.

However, an aggressive and sharp investment policy should be treated with the same harsh criticism, especially when other markets keep their doors closed, because in addition to transporting goods, people and services, the way is open for the spread of up-and-coming infections. through air and sea transport, as in the case of inguinal plague of the 14th century AD. So, it opened a new portal of financial opportunities, but also of communication between two different reservoirs of germs, especially when it was not certain that all this working and business population on both sides followed for example the local health instructions for the mandatory vaccination of special purpose trips2 to Southeast Asia, such as yellow fever, Japanese encephalitis, typhoid, rabies, hepatitis A & B, influenza and others and the corresponding directives to Europe.

Marco Polo explorer’s journeys along the Silk Road immortalized in The Book of Miracles (Oxford archives)

From northern Italy and specifically from the suburbs of Milan in February 2020 began the second largest outbreak in the world, with thousands of cases and deaths.

Wuhan, on the other hand, hosted the World Military Games in mid-October 2019, with millions of locals and foreign tourists, increased human movement in preparation, and particular high light pollution in the area, also known for its imbalance in bats’ hunting equilibrium before their entry into hibernation6. At about the same time, the discovery of new caves and new species of wildlife in unexplored forests in the same latitudes of China is announced, without knowing the safety conditions of the first contact of the missions7,8. Wuhan is located in a subtropical region of central-eastern China, at the confluence of major tributaries of the Yangtze river and with about 200 lakes in its area, and is located on one of the migratory bird lines from Siberia to Oceania and therefore rich in wetlands. and opportunities for human contact with other wildlife species.

No one knows for sure where SARS-CoV-2 came from, but the disease seems to have spread for the first time in the so-called “wet market” Huanan in the first days of December 2019, where live animals were known to be stacked in unhealthy conditions and were sold for human consumption and gastronomy.

Simultaneous identification of the virus in patients’ biological fluids (Italy3, France), oncology patients (Italy5) in the second half of 2019 and in the sewage of various cities around the world (Santa Catalina-Brazil4, Barcelona, ​​Spain) from the first half makes us assume that the virus was already in circulation in the human population before December 2019, in the form of asymptomatic virus and with appropriate mutations in its genome, like the recent ones in the United Kingdom 9 months after the onset of the pandemic, then gave the virus the impetus for easier human-to-human transmission or the necessary ability to cause severe disease after possible mutations that resulted from human-to-animal translocation, then species-to-species and back-to-back humans in cramped areas inhabited by wildlife and humans.

RaTG13 is a coronavirus associated with human SARS syndrome, isolated in both bats and patients with fatal pneumonia who worked in caves in China’s Yunnan region (1000 km from Wuhan) in 2012 and is closely related to the current virus at a rate of 96%. Research has shown that the first mutation that separated them from the previous generation occurred 50 years ago. In particular, their spike proteins are very similar to each other, however, the SARS-CoV-2 receptor binding site is genetically divergent and closer to the coronaviruses of China pangolin, suggesting a possible recombination event between these viruses in the development of SARS. -CoV-2. It is very likely that the SARS-CoV virus of pangolin is derived from bat RaTG13 as a result of mixing animals in smuggling centers or animal markets such as Wuhan. In 2002-2003 the outbreak of the SARS epidemic was attributed to muskrats being raised for sale in an area of ​​China.

Emerging Infections are capable of causing excessive impact on public health and economic instability, especially in less developed countries, but they are now a major global threat in the 21st century. An uninterrupted presence and increase of reported diseases has been reported from 1940 to the 2000s worldwide. The estimated 60-75% of them consist of the so-called zoonoses of which more than 70% have come from contact with wildlife species. Human-mediated loss of biodiversity often leads to reduced host populations and an increased number of few capable or virus-enhanced vectors, which may cause higher rates of infection in humans. Major land use changes, such as deforestation for agriculture, can alter host-pathogen relationships and increase the likelihood of humans encountering wildlife and their pathogens, making it more possible for species to cross. Bats8 have been linked to highly pathogenic viruses that pose a serious threat to human health, including coronaviruses responsible for Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), Middle East Respiratory Syndrome (MERS), the new human SARS-CoV-2 virus, Ebola haemorrhagic fever, Marburg virus and rabies virus.

The catastrophic wildfires of Australia in the autumn and winter of 2019, with billions of wildlife lost in the region, have yet to be analyzed to see if they have contributed to the deregulation of the local bat ecosystem of Oceania and Southeast Asia and of migratory birds and the viruses they carry during their perpetual flight from the Arctic Circle to Oceania and vice versa.

Thomas Papalexandris

ΠΗΓΕΣ:

  1. “The ‘Chinese Virus’ Spread Along the New Silk Road”, Salvatore Babones, www.foreignpolicy.com, 06-04-2020.
  2. “Public health considerations while resuming international travel”, WHO, 30-07-2020.
  3. “Evidence of SARS-CoV-2 RNA in an oropharyngeal swab specimen, Milan, Italy, early December 2019”, Amendola A, Bianchi S, Gori M, Colzani D, Canuti M, Borghi E, et al. Emerg Infect Dis. 2021 Feb.
  4. “SARS-CoV-2 in human sewage in Santa Catalina, Brazil, November 2019”, Gislaine Fongaro, Patrícia Hermes Stoco, Dóris Sobral Marques Souza, medRxiv 2020.06.26.20140731.
  5. “Unexpected detection of SARS-CoV-2 antibodies in the prepandemic period in Italy”, Apolone G, Montomoli E, Manenti A, et al. Tumori Journal, November 2020, doi:10.1177/0300891620974755.
  6. “Artificial Light at Night (ALAN): A Potential Anthropogenic Component for the COVID-19 and HCoVs Outbreak”, Zeeshan Ahmad Khan, Thangal Yumnamcha, Gopinath Mondal, Frontiers in Endocrinology, 10-09-2020.
  7. “Giant karst sinkholes discovered in S. China”, http://www.xinhuanet.com/english/2019-12/02/c_138597925.htm, 02-12-2019.
  8. https://china.explos.org/
  9. “Detection of novel coronaviruses in bats in Myanmar”, Valitutto MT, Aung O, Tun KYN, Vodzak ME, Zimmerman D, et al., PLOS ONE 15(4), 17-12-2019.

Ο ιός Nipah (NiV) εμφανίστηκε για πρώτη φορά στην Μαλαισία το 1998, ενώ το Μπαγκλαντές ανέφερε το πρώτο κρούσμα Nipah το 2001. Σύμφωνα με το τοπικό εκεί Τμήμα Λοιμωδών Νοσημάτων, έχουν αναφερθεί συνολικά 322 κρούσματα Nipah έως το 2021, και 229 από αυτά υπέκυψαν στην μόλυνση. Η μόλυνση έχει στοιχίσει τη ζωή στο 71,1% των ασθενών!. Αρκετοί ερευνητές εικάζουν ότι ο ιός Nipah (NiV) μπορεί να είναι ο επόμενος παράγοντας πανδημίας μετά τον COVID-19 και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) έχει καταχωρίσει τον ιό Nipah ως έναν από τους δέκα ιούς με δυνατότητα πανδημίας. Οι ειδικοί λένε ότι οι εκτεταμένες μολύνσεις από τον ιό προκαλούνται κυρίως από την διάχυση του ιού από μια κύρια δεξαμενή (νυχτερίδες) σε ενδιάμεσους ξενιστές (πχ χοίρους) κι έπειτα στους ανθρώπους. Ωστόσο, η προέλευση της μετάδοσης εξακολουθεί να είναι ελάχιστα κατανοητή.

Στο Μπαγκλαντές, ο Nipah μεταδίδεται κυρίως από την κατανάλωση του παραδοσιακού ποτού που παρασκευάζεται από χυμό φοίνικα (χουρμαδιάς), ένα πολύ δημοφιλές ποτό σε όλη την χώρα (β). Οι άνθρωποι πίνουν τον χυμό χωρίς επεξεργασία (παστερίωση) ή ωμό – ο οποίος συλλέγεται κατά την διάρκεια της νύχτας από τους φοίνικες, προς το τέλος του τροπικού φθινοπώρου και χειμώνα. Συχνά την νύχτα, οι νυχτερίδες επισκέπτονται το δέντρο συλλογής και αφήνουν το σάλιο τους ή τα σωματικά τους υγρά στο δέντρο, τα οποία αναμιγνύονται με τον χυμό που συλλέγουν οι πωλητές. Καθώς οι νυχτερίδες είναι μια φυσική δεξαμενή του ιού Nipah – που σημαίνει ότι ο ιός ζει στο σώμα τους φυσικά – το σάλιο και οι εκκρίσεις τους μπορεί επίσης να περιέχουν τον ιό. Χωρίς να το γνωρίζουν αυτό οι πλανόδιοι πωλητές και οι πότες το κυκλοφορούν ελεύθερα στην τοπική κοινότητα (για πώληση, για κέρασμα), γεγονός που καθιστά τους ντόπιους εξαιρετικά ευάλωτους στην μόλυνση. Μπορεί επίσης να μεταδοθεί από το ένα μολυσμένο άτομο στο άλλο μέσω των σωματικών εκκρίσεων, όπως σάλιο, αίμα, ούρα, κόπρανα κλπ. Επιπλέον, υπάρχει ιστορικό μόλυνσης του ανθρώπου από μολυσμένα κατοικίδια ζώα. Επίσης έχει αναφερθεί μόλυνση μέσα από την κατανάλωση μισοφαγωμένων (από τις νυκτερίδες)-αλλοιωμένων εξωτικών φρούτων (guavas, χουρμάδες) ειδικά από τα απείραστα μικρά παιδιά.

Μετά την ανάρρωση από την αρχική μόλυνση, σχεδόν όλοι οι επιζώντες υποφέρουν από νευρολογικά προβλήματα όπως δυσκολία στην εκτέλεση λεπτών κινήσεων, δυσκολία διατήρησης της ισορροπίας, μειωμένη ή απώλεια της γνωστικής λειτουργίας, μερική ή πλήρη παράλυση και οφθαλμολογικές επιπλοκές όπως φωτοφοβία καθώς και ήπια έως σοβαρής μορφής απώλεια της όρασης. Όλα αυτά επηρεάζουν ριζικά την ψυχική υγεία και την ποιότητα ζωής.

Οι ειδικοί συνιστούν στους ντόπιους να είναι πιο προσεκτικοί και να αποφεύγουν τα γνωστά μέσα μόλυνσης, όπως την πόση ακατέργαστων χυμών φοίνικα, τον χειρισμό ζωντανών ή νεκρών μολυσμένων ζώων και την κατανάλωση φρούτων που τρώνε και οι νυχτερίδες ή τα πουλιά. Οι ειδικοί τονίζουν την σημασία της μεγαλύτερης ευαισθητοποίησης καθώς δεν έχει αναπτυχθεί κανένα φάρμακο ή εμβόλιο ακόμη κατά της μόλυνσης από τον ιό Nipah στους ανθρώπους.

Ο WHO συνιστά στους ντόπιους ή στους τουρίστες:

– Προτιμήστε φρέσκα, ώριμα και μη μαραμένα φρούτα
– Αποφύγετε τα υπερβολικά ώριμα και υγρά φρούτα, ειδικά όταν το χρώμα τους φαίνεται διαφορετικό
– Ψάξτε για ορατά ελαττώματα όπως κοψίματα, βρωμιές ή παραμορφώσεις πριν να τα φάτε
– Βεβαιωθείτε ότι τα φρούτα δεν έχουν περίεργη μυρωδιά
– Εάν αγοράζετε φρούτα από το σούπερ μάρκετ, μην επιλέγετε αλλοιωμένη συσκευασία
– Πλένετε σωστά τα φρούτα και τα λαχανικά πριν να τα φάτε
– Καλύτερα να ξεφλουδίζετε τα φρούτα πριν να τα καταναλώσετε.
– Για κάποιον μη χορτοφάγο, το μερικώς μαγειρεμένο κρέας ενός μολυσμένου ζώου μπορεί να οδηγήσει στην εξάπλωση του ιού.
– Αποφύγετε τους χυμούς φρούτων εκτός αν γνωρίζετε την πηγή τους. Αποφύγετε την κατανάλωση μη παστεριωμένων χυμών φρούτων. Βράστε τον φρεσκοσυλλεγμένο χυμό φοίνικα πριν τον καταναλώσετε.

Για έναν άλλο ιό, που απασχόλησε την ανθρωπότητα το 2012, τον MERS-Cov, η κατανάλωση φρούτων ή χυμού από φοίνικα που έχουν μολυνθεί από νυχτερίδες μολυσμένες με MERS-CoV είχε προταθεί ως πιθανή οδός μόλυνσης, γεγονός που είχε προκαλέσει ανησυχίες τότε στο κοινό, για την πιθανότητα μετάδοσης και μέσω των φρούτων.

Μήπως τελικά, η διακίνηση κι η κατανάλωση απαστερίωτων χυμών του είδους αυτού ή αλλοιωμένων τροπικών φρούτων σε υπαίθριες, αυτοσχέδιες αγορές της τροπικής νοτιοανατολικής Ασίας ή της αγοράς Huanan της Wuhan της Κίνας, για παράδειγμα, μεταξύ πλανόδιων πωλητών και αγοραστών ήταν η αιτία της πρώτης μετάδοσης του νέου κοροναϊού sars-cov-2 στον άνθρωπο, αφού δεν έχει ακόμη εντοπιστεί η προγονική μορφή του ιού στα άγρια θηλαστικά και στα ζώα γενικά που στοιβάζονταν στην αγορά αυτή, παρά μόνο στις επιφάνειες της αγοράς και στα κλουβιά τους και αφού είχαν μολυνθεί δευτερογενώς από τον άνθρωπο; Σε αντίθετη περίπτωση θα έπρεπε να έχουμε σειρές ανθρώπινων κρουσμάτων και εβδομάδες ή μήνες πριν τον Δεκέμβριο του 2019 και κοντά σε άλλες φάρμες ειδών άγριας πανίδας σε άλλα σημεία της Ασίας (φαινόμενο του “κουτιού της Πανδώρας“).

Πηγές:

  1. As Winter Nears, Many in Bangladesh Fear a Nipah Virus Re-emergence
  2. Nipah virus lurks in fruits, go easy on dates & guavas
  3. A Randomized Controlled Trial of Interventions to Impede Date Palm Sap Contamination by Bats 
  4. Nipah virus, WHO key facts
  5. Date Palm and Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus

Η τομική θηλή (α) γνωστή αλλιώς ως υπερώια θηλή είναι μια μικρή βλεννογόνιος προεξοχή σε σχήμα αχλαδιού ή αυγού, που βρίσκεται στην μέση γραμμή της υπερώας, πίσω από την υπερώια επιφάνεια των κεντρικών κοπτήρων. Σε άτομα με οδοντοφυΐα, παρατηρείται σε διάφορες μορφές είτε διακριτές είτε συνεχόμενες με την μεσοδόντια θηλή μεταξύ των άνω κεντρικών τομέων. Στην νωδή άνω γνάθο του ενήλικα παρουσιάζεται σφαιρική, υπάρχει πίσω από την κορυφή της υπολειπόμενης κορυφογραμμής ή στην άκρη της. Η θέση της τομικής θηλής στο νωδό στόμα παραμένει αρκετά σταθερή αφού η απορρόφηση λαμβάνει χώρα σε μια προσθοπίσθια κατεύθυνση. Με την πάροδο των ετών, η προοδευτική οστική απώλεια του χειλικού κυψελιδικού οστού δίνει την ψευδαίσθηση ότι η θηλή έχει μετακινηθεί προς τα εμπρός. Το οίδημα σε αυτήν την περιοχή είναι συχνό κυρίως στα παιδιά και μπορεί να οφείλεται σε διάφορους λόγους, όπως:

  1. Θερμικό έγκαυμα, όπως το κλασσικό έγκαυμα από pizza
  2. Μηχανικό τραύμα, όπως το δάγκωμα κάποιου αιχμηρού αντικείμενου (πχ πιρούνι) ή pop corn
  3. Χημικό έγκαυμα, όπως από όξινη τροφή ή ασπιρίνη
  4. Καλοήθης κύστη – πολύ λιγότερο πιθανή, αλλά πιθανή, όπως η ρινοϋπερώια κύστη

Η ρινοϋπερώια κύστη είναι η πιο κοινή μη οδοντογενής κύστη της στοματικής κοιλότητας, που αντιπροσωπεύει το 10% των κύστεων των γναθικών οστών και εμφανίζεται στο 1% του πληθυσμού. Αυτές οι κύστεις παρουσιάζουν μια ελαφρά ανδρική υπεροχή και εμφανίζονται από την τέταρτη έως την έκτη δεκαετία της ζωής.

Πηγές:

  1. Solomon EG, Arunachalam KS. The incisive papilla: a significant landmark in prosthodontics. J Indian Prosthodont Soc. 2012;12(4):236-247. doi:10.1007/s13191-012-0169-y
  2. The Incisive Canal: A Comprehensive Review

Η ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία (FH) ενέχει σημαντικό κίνδυνο για πρόωρη καρδιαγγειακή νόσο. Η συχνότητα της ετερόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας (FH) αναφέρθηκε αρχικά ως 1 στους 500 (0,2%). Αυτή η εκτίμηση βασίστηκε σε εργασία που προσδιόρισε τον επιπολασμό σε ομόζυγα άτομα και χρησιμοποίησε τις αρχές των Hardy-Weinberg για τον υπολογισμό της συχνότητας στους ετεροζυγώτες. Η ανθρώπινη συμπεριφορά δεν συμμορφώνεται με τις υποθέσεις των Hardy-Weinberg (π.χ. τυχαίο ζευγάρωμα, καμία μετανάστευση) και οι παραβιάσεις αυτών των αρχών έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζουν σημαντικά τα αποτελέσματα των μελετών συσχέτισης μιας γονιδιακής νόσου. Επιπλέον, πρόσφατη πολυκεντρική εργασία δείχνει ότι έως και 1 στα 200 άτομα (β) μπορεί να επηρεαστεί από την FH και υπάρχουν ορισμένα δεδομένα που υποδηλώνουν ότι υπάρχουν γεωγραφικές διακυμάνσεις ανά την υδρόγειο στην συχνότητα της FH.

Η πληθυσμιακή επικράτηση της FH είναι δύσκολο να προσδιοριστεί για διάφορους λόγους. Οι περισσότερες χώρες δεν διαθέτουν εθνικά μητρώα FH ή μεγάλες βάσεις δεδομένων παρατήρησης. Ωστόσο, ακόμη και όταν υπάρχουν τέτοιες βάσεις δεδομένων, συχνά περιέχουν ανεπαρκή δεδομένα σχετικά με πτυχές του κλινικού ιστορικού που είναι απαραίτητες για τη διάγνωση της FH.

Η γενετική διάγνωση έχει τη δυνατότητα να μετριάσει την σύγχυση που είναι εγγενής στα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια. Ωστόσο, η σκοπιμότητα και η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας του γενετικού προσυμπτωματικού ελέγχου συνεχίζουν να είναι υπό συζήτηση, ενώ ένα υψηλό ποσοστό ασθενών με κλινική συμπτωματολογία της FH μπορεί να μην έχει εντοπιστεί και όλες οι γενετικές μεταλλάξεις που προκαλούν την FH μπορεί να μην είναι ακόμη γνωστές.

Η FH προκαλείται από ελαττώματα στο μονοπάτι μετάφρασης του υποδοχέα των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας (LDL-R), του ηπατικού μεταβολισμού της apoB και του ενζύμου προκονβερτάση PCKS9 με αποτέλεσμα την αυξημένη συγκέντρωση των επιπέδων της LDL-χοληστερόλης (LDL-C) που είναι σε μεγάλο βαθμό ανθεκτικά στον θερμιδικό περιορισμό, την απώλεια βάρους και τις παρεμβάσεις σωματικής άσκησης στα προσβεβλημένα άτομα. Η FH προβλέπει επίσης πολύ υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου (CVD) ακόμη και απουσία άλλων παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου, καθώς οι ασθενείς έχουν αυτές τις συγκεντρώσεις LDL-C από την γέννηση. Η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία της FH με θεραπεία μείωσης των λιπιδίων έχει αποδειχθεί τόσο αποδοτική όσο και αποτελεσματική στον μετριασμό της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και του κινδύνου θνησιμότητας.

Πηγές:

  1. Estimating the prevalence of heterozygous familial hypercholesterolaemia: a systematic review and meta-analysis
  2. EAPC QUIZ: Familial Hypercholesterolemia
  3. Εθνικό Μητρώο καταγραφής ασθενών με Οικογενή Υπερχοληστερολαιμία

Για να προσδιοριστεί εάν ένα συγκεκριμένο αντιβιοτικό μπορεί να είναι αποτελεσματικό σε σχέση με ένα δεδομένο βακτηριακό στέλεχος, μπορεί να πραγματοποιηθεί η δοκιμή ευαισθησίας σε μικροβιολογικό εργαστήριο. Εάν διαπιστωθεί ότι το αντιβιοτικό δρα ενάντια στα βακτήρια, τότε επισημαίνεται ως “S” (sensitive-ευαίσθητο). Εάν διαπιστωθεί ότι το αντιβιοτικό δεν δρα, τότε επισημαίνεται ως «R» (resistant-ανθεκτικό).

Κατά τη διεξαγωγή δοκιμών ευαισθησίας, το προσωπικό του μικροβιολογικού εργαστηρίου καθορίζει την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) ενός συγκεκριμένου αντιβιοτικού έναντι ενός βακτηριακού στελέχους. Η MIC είναι η χαμηλότερη συγκέντρωση ενός φαρμάκου που εμποδίζει την ορατή ανάπτυξη των βακτηρίων. Ο υπολογισμός της MIC γίνεται συνήθως με χρήση περιορισμένου, προκαθορισμένου εύρους συγκεντρώσεων φαρμάκου και με τρόπο διπλασιασμού των αραιώσεων.

Για παράδειγμα, η δοκιμή μπορεί να γίνει σε συγκεντρώσεις φαρμάκου 1 mcg/mL, 2 mcg/mL, 4 mcg/mL και 8 mcg/mL. Εάν δεν βρεθεί ορατή ανάπτυξη σε οποιαδήποτε από αυτές τις συγκεντρώσεις, η MIC μπορεί να οριστεί <1 mcg/mL. Εάν παρατηρηθεί ανάπτυξη σε 1 mcg/mL, αλλά όχι σε 2 mcg/mL, τότε η MIC μπορεί να επισημανθεί ως 2 mcg/mL. Εάν υπάρχει ανάπτυξη σε όλες τις ελεγχόμενες συγκεντρώσεις, το MIC μπορεί να επισημανθεί >8 mcg/mL.

Μόλις γίνει γνωστή η MIC, ο εργαζόμενος στο εργαστήριο ή ο κλινικός ιατρός μπορεί να ανατρέξει στα σημεία διακοπής του συγκεκριμένου συνδυασμού βακτηρίων και αντιβιοτικών, για να καθορίσει εάν θα πρέπει να επισημανθεί ως «S», «I»(ενδιάμεσο), «S-DD»(ευαίσθητο δοσο-εξαρτώμενο) ή «R». Οι συστάσεις για το σημείο διακοπής παρέχονται από οργανισμούς όπως το Ινστιτούτο Κλινικών & Εργαστηριακών Προτύπων (CLSI) ή την Ευρωπαϊκή Επιτροπή για τις Δοκιμές Αντιμικροβιακής Ευαισθησίας (EUCAST).

Ας χρησιμοποιήσουμε ένα παράδειγμα, όπου η αναφορά μας λέει ότι ένα σημείο διακοπής ευαίσθησίας είναι το <1 mcg/mL, το ενδιάμεσο είναι τα 2-4 mcg/mL και το ανθεκτικό είναι τα >8 mcg/mL. Εάν η δοκιμή για τον υπολογισμό της MIC δείξει ότι αυτή είναι <1 mcg/mL, μπορεί να επισημανθεί το βακτήριο ως ευαίσθητο. Εάν η δοκιμή δείξει 2 ή 4 mcg/mL, μπορεί να επισημανθεί ως ενδιάμεσο. Εάν δείξει 8 mcg/mL ή περισσότερο, θα επισημανθεί ως ανθεκτικό.

Εάν το εργαστήριο μικροβιολογίας διαθέτει ένα δείγμα που είναι θετικό για την ανάπτυξη ενός βακτηρίου, μπορούν να πραγματοποιηθούν δοκιμές ευαισθησίας σε αυτό το προϊόν απομόνωσης έναντι μιας ποικιλίας αντιβιοτικών. Τα αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων μπορούν στη συνέχεια να αναφερθούν στον κλινικό ιατρό με αυτό που ονομάζεται αντιβιόγραμμα ή έκθεση δοκιμής ευαισθησίας.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το φάρμακο με το χαμηλότερο MIC δεν είναι απαραίτητα πάντα το καλύτερο φάρμακο για τη θεραπεία της λοίμωξης, επομένως τα αποτελέσματα της MIC μερικές φορές «κρύβονται», ώστε να βοηθούν, εξηγώντας παρακάτω, τους παρόχους υγείας να μην κάνουν το λάθος να επιλέξουν ένα φάρμακο μόνο και μόνο επειδή έχει την χαμηλότερη MIC.

Κατά τη διάρκεια ενός έτους, ένα νοσοκομείο, για παράδειγμα, μπορεί να αναφέρει δημοσίως εκατοντάδες ή χιλιάδες αποτελέσματα δοκιμών ευαισθησίας. Αυτά τα δεδομένα μπορούν να συνδυαστούν σε μια αθροιστική αναφορά, η οποία είναι πιο γνωστή ως νοσοκομειακό αντιβιόγραμμα. Ο παρακάτω πίνακας παρέχει ένα παράδειγμα για το πώς μπορεί να μοιάζει ένα συντομευμένο ετήσιο νοσοκομειακό αντιβιόγραμμα.

Παράδειγμα συντομευμένου ετήσιου αντιβιογράμματος νοσοκομείου 

Σε αυτή την περίπτωση, το ποσοστό ευαισθησίας κατά το τελευταίο έτος για την κεφαζολίνη έναντι της E. coli ήταν 60%. Για να το πούμε αντίστροφα, το ποσοστό μη ευαισθησίας σε αυτό το ίδρυμα κατά τη διάρκεια του περασμένου έτους για την κεφαζολίνη έναντι της E. coli ήταν 40% (δηλαδή, 100% συνολικά–60% ευαισθησία = 40% μη ευαίσθητο). Μερικές φορές το «μη ευαίσθητο» και το «ανθεκτικό» χρησιμοποιούνται εναλλακτικά στην πράξη, ωστόσο θα πρέπει να προσέχουμε ότι η χρήση του όρου «ανθεκτικό» στο παραπάνω σενάριο μπορεί να μην λαμβάνει υπόψη απομονώσεις που έχουν βρεθεί ότι είναι ενδιάμεσα/δοσοεξαρτώμενα ευαίσθητα βακτήρια.

Στην κλινική πράξη, εάν ένας ασθενής σε αυτό το ίδρυμα υπάρχει υποψία ότι έχει λοίμωξη λόγω της E. coli και ο πάροχος επιλέξει να χρησιμοποιήσει την κεφαζολίνη ως εμπειρική θεραπεία (δηλαδή, πριν μάθει τα αποτελέσματα ευαισθησίας), με βάση αυτό το νοσοκομειακό αντιβιόγραμμα υπάρχει μια εκτίμηση 40% πιθανότητα ο μικροοργανισμός να παραμείνει χωρίς θεραπεία λόγω αντοχής στην κεφαζολίνη.

1. Τα αντιβιογράμματα μπορεί να είναι χρήσιμα για την επιλογή εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας

Η εμπειρική θεραπεία ορίζεται ως το αντιβιοτικό που συνταγογραφείται πριν από τη γνώση της ταυτοποίησης και των ευαισθησιών του μικροοργανισμού. Αυτός ο τύπος θεραπείας επιλέγεται βάσει συγκεκριμένων παραγόντων, οι οποίοι βοηθούν τους κλινικούς ιατρούς να εντοπίσουν τους πιο πιθανούς μικροοργανισμούς να προκαλέσουν μόλυνση σε μια συγκεκριμένη περίπτωση ασθενούς.

Παρόμοια με την περίπτωση που περιγράφεται στην ερώτηση, υπάρχουν πολλές περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να γίνει αναφορά σε ένα αντιβιόγραμμα για να βοηθήσει στην επιλογή του σχήματος που θα χρησιμοποιηθεί για την εμπειρική θεραπεία. Ένας γενικός κανόνας είναι εάν το ποσοστό αντοχής είναι πάνω από 20%, τότε αυτό το φάρμακο θα πρέπει να αποφεύγεται ως εμπειρική θεραπεία για σοβαρές λοιμώξεις. Για τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, αυτό το όριο μπορεί να γίνει ακόμη πιο αυστηρό σε ποσοστό άνω του 5 ή 10%.

Εάν πρέπει να επιλέξουμε ανάμεσα σε δύο φάρμακα και τα δύο έχουν ποσοστό αντοχής κάτω από το 20% και θεωρούνται αμφότερα ως μέρος της εμπειρικής θεραπείας στη διαχείριση μιας σοβαρής λοίμωξης, τότε ο κλινικός ιατρός μπορεί να επιλέξει να συνεχίσει με το αντιβιοτικό που είναι πιο πιθανό να καλύψει τα βακτήρια όπως υποδεικνύεται από το μεμονωμένο-«φωτογραφικό» αντιβιόγραμμα.

Σε ορισμένα ιδρύματα γίνονται αντιβιογράμματα για συγκεκριμένους χώρους ενός νοσοκομείου, όπως για τις μονάδες εντατικής θεραπείας. Σε αυτή την περίπτωση, οι κλινικοί ιατροί της εντατικής θεραπείας μπορούν να ανατρέξουν στα πιο συγκεκριμένα δεδομένα τους για να βοηθήσουν στην καθοδήγηση της επιλογής αντιβιοτικών.

2. Τα αντιβιογράμματα βοηθούν στην παρακολούθηση των τοπικών τάσεων ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά

Εάν θέλουμε να μάθουμε την κατάσταση της αντοχής στα αντιβιοτικά στο ίδρυμά μας, θα πρέπει να «ρίξουμε μια ματιά» στα πιο πρόσφατα αντιβιογράμματα. Υπήρξε περισσότερο ή λιγότερο MRSA τα τελευταία χρόνια; Είναι περισσότερο ή λιγότερο διαδεδομένη η αντοχή στην κεφεπίμη και την πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη της Pseudomonas aeruginosa; Πώς δρα η μεροπενέμη έναντι του Acinetobacter baumannii;

Η ανασκόπηση των δεδομένων των αντιβιογραμμάτων μπορεί να μας βοηθήσει να δούμε την «μεγάλη εικόνα». Έχοντας μια ιδέα για τους τύπους αντοχής στα αντιβιοτικά που πρέπει να προσέχουμε στο ίδρυμα ή στην ευρύτερη κοινότητά μας, μπορεί να βελτιώσει την ικανότητά μας να αποφύγουμε τις μη βέλτιστες θεραπείες και να παρέχουμε καλύτερη φροντίδα. Μπορεί επίσης να βοηθήσει στον εντοπισμό της υπερβολικής χρήσης συγκεκριμένων αντιβιοτικών (πχ β-λακτάμες), καθώς η περισσότερη χρήση τους οδηγεί σε μεγαλύτερες αντοχές.

3. Δεν έχουν όλα τα νοσοκομεία ετήσιο αντιβιόγραμμα

Η δημιουργία ενός αντιβιογράμματος είναι μία πολύπλοκη υπόθεση και δεν έχει κάθε νοσοκομείο τα μέσα να αναπτύξει το δικό του τοπικό ιδρυματικό αντιβιόγραμμα. Αν και το να έχουμε στα χέρια μας ένα αντιβιόγραμμα μπορεί να είναι χρήσιμο σαν εργαλείο, δεν θα πρέπει να εκπλαγούμε αν το ίδρυμά με το οποίο συνεργαζόμαστε δεν έχει ένα άμεσα διαθέσιμο ή εάν αυτό που είναι διαθέσιμο χρονολογείται αρκετά χρόνια και χρειάζεται σοβαρή ενημέρωση.

Υπάρχει ένα αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη δημιουργία αντιβιογραμμάτων με βάση την κοινότητα, τα οποία συγκεντρώνουν δεδομένα ευαισθησίας από τις εξωτερικές δομές υγείας (π.χ. ιδιωτικές κλινικές, τα ιατρεία και τα γηροκομεία) (απάντηση β σωστή).

Πηγές:

  1. Humphries RM, et al. Minireview: CLSI methods development and standardization working group best practices for the evaluation of antimicrobial susceptibility tests. Journal of Clinical Microbiology. January 2018.
  2. Step-by-step approach for development and implementation of hospital antibiotic policy and standard treatment guidelines. World Health Organization. 2011.

Η εισαγωγή ενός νέου φαρμάκου στην αγορά είναι μια χρονοβόρα και περίπλοκη διαδικασία, η οποία περιλαμβάνει την κατανάλωση πολλών πόρων. Επομένως, η ανακάλυψη νέων χρήσεων για παλαιά φάρμακα – επαναχρησιμοποίηση φαρμάκων – ωφελεί τους ασθενείς παρέχοντάς τους φάρμακα με εμπειρία χρόνων. Με τις εξελίξεις στην θεραπεία με ινσουλίνη να συνεχίζονται, αξίζει να ενημερώνονται οι επαγγελματίες υγείας για τις τάσεις στην χρήση αυτού του ισχυρού παράγοντα μείωσης της γλυκόζης.

Κατά τη μελέτη της σχετικής βιβλιογραφίας, οι μη-διαβητολογικές χρήσεις της ινσουλίνης περιλαμβάνουν τις ακόλουθες ενδείξεις: επούλωση τραυμάτων, παρεντερική διατροφή, αντιγήρανση, ανοικοδόμηση μυϊκού ιστού, καρδιοπροστασία σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα, δοκιμές ανοχής στην ινσουλίνη για τον έλεγχο της λειτουργίας του άξονα υποθάλαμο-υπόφυσης-επινεφριδίων (ΥΥΕ), στην καλλιέργεια κυττάρων, στην θεραπεία του καρκίνου, στην διατήρηση οργάνων προς μεταμόσχευση και στην διαχείριση του σηπτικού shock, στις υπερδοσολογίες/δηλητηριάσεις από τους β-αποκλειστές και τους αναστολείς των διαύλων ασβεστίου και σε άλλες κρίσιμες ασθένειες σε μονάδες εντατικής θεραπείας.

Είναι γνωστό ότι ο άξονας ΥΥΕ αποτελεί ένα σημαντικό μέρος του νευροενδοκρινικού συστήματος, που ελέγχει τις αντιδράσεις στο στρες και ρυθμίζει πολλές από τις ενδοκρινείς διεργασίες του ανθρώπινου σώματος. Η βασική λειτουργία του άξονα είναι να επιτρέψει την επαρκή απελευθέρωση κορτιζόλης κάτω από εντός ορίων καταστάσεις στρες. Η παραγόμενη κορτιζόλη στο φλοιό των επινεφριδίων έχει αρνητική ανατροφοδότηση (feedback) για αναστολή τόσο του υποθαλάμου όσο και της υπόφυσης. Η δοκιμή ανοχής στην ινσουλίνη είναι η πλέον αποδεκτή για την αξιολόγηση τόσο του άξονα ΥΥΕ όσο και του άξονα των ορμονών GH-IGF-1 (στ). Η αρχή της δοκιμής είναι ότι η υπογλυκαιμία προκαλεί έντονο στρες, το οποίο διεγείρει τον άξονα ΥΥΕ στο μέγιστο δυνατό βαθμό και απελευθερώνει την αδρενοκορτικοτρόπο ορμόνη (ACTH) και την GH. Έτσι, μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία υποκατάστασης με αυξητική ορμόνη. Το τεστ δεν μπορεί να ερμηνευθεί εκτός εάν υπάρχει επαρκής υπογλυκαιμία (ταχυκαρδία και εφίδρωση με γλυκόζη αίματος <40 mg/dL). Ασθενείς με ανεπαρκείς αποκρίσεις κορτιζόλης, δηλ. <550 αλλά >400 nmol/L μπορεί μόνο να χρειάζονται κάλυψη με στεροειδή για σοβαρές ασθένειες/τραυματισμούς ή στρες. Στο σύνδρομο του Cushing, θα υπάρξει αύξηση >170 nmol/L από τις διακυμάνσεις των βασικών επιπέδων κορτιζόλης. Σοβαρή ανεπάρκεια GH ορίζεται ως η μέγιστη αιχμή GH χαμηλότερη από τα 3 μg/L στην δοκιμασία αυτή. Άλλες εναλλακτικές δοκιμές για τον έλεγχο του άξονα ΥΥΕ περιλαμβάνουν την δοκιμή διέγερσης με χαμηλή δόση ACTH, την δοκιμασία διέγερσης της κορτικοτροπίνης (CRH), το τεστ μετυραπόνης και την δοκιμή διέγερσης με γλυκαγόνη. Το τεστ ανοχής στην ινσουλίνη χρησιμοποιείται επίσης για τη διαφοροποίηση του συνδρόμου Cushing από το σύνδρομο ψευδο-Cushing που σχετίζεται με την κατάθλιψη και τον χρόνιο αλκοολισμό. Η νόσος του Cushing προκαλείται από αδένωμα της υπόφυσης το οποίο παράγει την ορμόνη ACTH. Στην πλειοψηφία τους πρόκειται για καλοήθεις όγκους. Οι ασθενείς με νόσο Cushing είναι το σημαντικότερο υποσύνολο των ασθενών που πάσχουν από το λεγόμενο σύνδρομο ή κλινικό φαινότυπο Cushing. Το σύνδρομο Cushing χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα των ασθενών και μπορεί να οφείλεται είτε σε όγκο της υπόφυσης είτε των επινεφριδίων ή όγκων που εμφανίζονται σε άλλα σημεία του σώματος (όγκοι με έκτοπη παραγωγή ACTH) ή στο εξωγενές Cushing σε χρόνια χορήγηση στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Το 70% των ασθενών που εμφανίζουν σύνδρομο Cushing πάσχουν από όγκο της υπόφυσης. Το πρώτο βήμα για την διαφοροδιάγνωση του συνδρόμου Cushing είναι η επιβεβαίωση της αυξημένης έκκρισης κορτιζόλης με μέτρηση της ελεύθερης κορτιζόλης μετά από 24ωρη συλλογή ούρων, της αυξημένης μεσονύχτιας κορτιζόλης ορού (φυσιολογικά η παραγωγή της κορτιζόλης αναστέλλεται τις μεσονύκτιες ώρες, αλλά στο σύνδρομο Cushing αυτό δεν συμβαίνει) ή της αυξημένης μεταμεσονύχτιας κορτιζόλης σιέλου/ορού ή/και με την δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη. Εάν τα επίπεδα ACTH του αίματος είναι υψηλά ή φυσιολογικά, τότε η πηγή είναι είτε ένα αδένωμα της υπόφυσης που εκκρίνει ACTH ή ένας όγκος ο οποίος παράγει έκτοπη ACTH (απάντηση δ σωστή). Η δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη ή η βιοψία από τους λιθοειδείς κόλπους του κρανίου μπορεί να διαχωρίσει την έκτοπη παραγωγή ACTH από την παραγωγή ACTH από την υπόφυση (Νόσος Cushing). Η λήψη δείγματος από τον λιθοειδή κόλπο δεν θα πρέπει ποτέ να γίνεται πριν επιβεβαιωθεί η διάγνωση του συνδρόμου Cushing αλλά είναι πολύ χρήσιμο προ εγχειρητικό κριτήριο για το ακριβή προσδιορισμό της εντόπισης του αδενώματος εντός του τουρκικού εφιππίου.

Οι φαρμακευτικές δηλητηριάσεις (β) από β-αποκλειστές και αναστολείς των διαύλων του ασβεστίου (λόγω ακούσιας λήψης ή με σκοπό την αυτοκτονία, εξαιτίας θεραπευτικών σφαλμάτων ή φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων) μπορεί να σχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Γενικοί στόχοι της θεραπείας αυτής στοχεύει στη βελτίωση του ινο/χρονο-τροπισμού.

Το τσίμπημα εξωτικών ειδών σκορπιού (ε) οδηγεί σε έντονη «ορμονική καταιγίδα» του αυτόνομου νευρικού συστήματος με μαζική απελευθέρωση κατεχολαμινών, αυξημένη παραγωγή αγγειοτενσίνης II και αναστολή της έκκρισης της ινσουλίνης. Αυτές οι ορμονικές μεταβολές θα μπορούσαν να είναι υπεύθυνες για την παθογένεση μιας ποικιλίας κλινικών εκδηλώσεων. Υπό αυτές τις συνθήκες, το τσίμπημα του σκορπιού οδηγεί ουσιαστικά σε μεταβολικό σύνδρομο ελλειμμάτων ενέργειας, με αδυναμία χρήσης των υφιστάμενων μεταβολικών υποστρωμάτων από τα ζωτικά όργανα προκαλώντας πολυοργανική ανεπάρκεια και θάνατο. Με βάση τα πειράματα στα ζώα, στα οποία η χορήγηση ινσουλίνης αντέστρεψε τις μεταβολικές και τις ΗΚΓ αλλαγές που προκαλούνται από το τσίμπημα του σκορπιού και την θεραπεία των δηλητηριασμένων από σκορπιό θυμάτων με ινσουλίνη, θεωρείται ότι η ορμόνη αυτή έχει πρωταρχικό μεταβολικό ρόλο στην πρόληψη και στην αναστροφή των καρδιαγγειακών, αιμοδυναμικών και νευρολογικών εκδηλώσεων και του πνευμονικού οιδήματος.

Η υπερκαλιαιμία (α) είναι ένα δυνητικά απειλητικό για τη ζωή μεταβολικό νόσημα που προκαλείται από την αδυναμία των νεφρών να αποβάλλουν κάλιο, τη βλάβη των μηχανισμών που μεταφέρουν το κάλιο από την κυκλοφορία στα κύτταρα ή ένας συνδυασμός από αυτούς τους παράγοντες. Τα οξέα επεισόδια υπερκαλιαιμίας συνήθως προκαλούνται από την εισαγωγή ενός φαρμάκου που επηρεάζει την ομοιόσταση του καλίου. Ασθένεια ή αφυδάτωση μπορούν επίσης να την προκαλέσουν. Σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια, η υπερκαλιαιμία μπορεί να προκληθεί από το σύνδρομο του υπορενιναιμικού υποαλδοστερονισμού. Η επείγουσα θεραπεία της υπερκαλιαιμίας περιλαμβάνει την σταθεροποίηση του μυοκαρδίου για την προστασία του από αρρυθμίες και την μετατόπιση του καλίου από τον αγγειακό χώρο στα κύτταρα. Αφού μειωθεί το επίπεδο καλίου στον ορό σε ασφαλή επίπεδα, η θεραπεία επικεντρώνεται έπειτα στην μείωση του συνολικού καλίου του σώματος. Σε ασθενείς που δεν απαιτούν επείγουσα θεραπεία, η μείωση του συνολικού καλίου του σώματος μπορεί να είναι το μόνο απαραίτητο βήμα. Χορηγείται επίσης ενδοφλεβίως ασβέστιο για τη σταθεροποίηση του μυοκαρδίου, μειώνοντας το δυναμικό ηρεμίας, επομένως αντισταθμίζοντας την τοξική επίδραση του υψηλού καλίου. Το ασβέστιο δεν έχει καμία επίδραση στο επίπεδο του καλίου του ορού. Η βελτίωση των αλλαγών του ΗΚΓ θα πρέπει να είναι ορατή εντός δύο έως τριών λεπτών από τη χορήγηση του ασβεστίου. Η μετατόπιση του καλίου ενδοκυτταρικά γίνεται με χρήση ινσουλίνης ή β2-αγωνιστή. Η κρυσταλλική ινσουλίνη συνήθως χορηγείται ως 10 μονάδες ενδοφλεβίως με 50 ml  διαλύματος γλυκόζης 50% για την αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας. Επαναλαμβανόμενες δόσεις μπορούν να χορηγηθούν εάν τα επίπεδα του καλίου παραμένουν αυξημένα. Οι εισπνεόμενοι β2-αγωνιστές έχουν ταχεία έναρξη δράσης. Η δράση είναι προσθετική σε εκείνη της χορήγησης της ινσουλίνης και μπορούν να ληφθούν μαζί. Η νεφελοποιημένη σαλβουταμόλη λαμβάνεται σε δόση 10 έως 20 mg.

Η παγκρεατίτιδα που προκαλείται από υπερτριγλυκεριδαιμία (γ) εμφανίζεται σπάνια, εκτός εάν τα επίπεδα τριγλυκεριδίων υπερβαίνουν τα 1000 mg/dl. Η υπερτριγλυκεριδαιμία άνω των 1.000 mg/dl μπορεί να προκαλέσει οξεία παγκρεατίτιδα και η επιμονή της μπορεί να επιδεινώσει την κλινική έκβαση. Αντίθετα, μια ταχεία μείωση του επιπέδου των τριγλυκεριδίων είναι ευεργετική. Η λιποπρωτεϊνική λιπάση που διεγείρεται από την ινσουλίνη είναι γνωστό ότι μειώνει στον ορό τα επίπεδά τους.

Βιβλιογραφία:

  1. Benni, Jyoti M. and Patil, Paragouda A.. “Non-diabetic clinical applications of insulin” Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology, vol. 27, no. 5, 2016, pp. 445-456. https://doi.org/10.1515/jbcpp-2015-0101.
  2. https://www.orpha.net/data/patho/GR/-Cushing-GrgrAbs8667.pdf.
  3. Murthy KR, Hase NK. Scorpion envenoming and the role of insulin. Toxicon. 1994 Sep;32(9):1041-4. doi: 10.1016/0041-0101(94)90387-5. PMID: 7801339.
  4. Hollander-Rodriguez JC, Calvert JF Jr. Hyperkalemia. Am Fam Physician. 2006 Jan 15;73(2):283-90. PMID: 16445274.
  5. Coskun A, Erkan N, Yakan S, et al. Treatment of hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis with insulin. Prz Gastroenterol. 2015;10(1):18-22.  doi:10.5114/pg.2014.45412.

Μερικοί ιατροί-συγγραφείς ιατρικών περιοδικών, στην αρχή της πανδημίας του ιού SARS-CoV-2, πρότειναν ότι οι αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης (ACE) και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (ARB’s) (σαρτάνες) θα πρέπει να διακοπούν, ακόμη και προσωρινά. Η πρόταση βασίσθηκε στην υπόθεση ότι οι ACE-αναστολείς και τα ARB’s μπορούν να ευνοήσουν την είσοδο και την διασπορά του ιού SARS-CoV-2 στα ανθρώπινα κύτταρα.

Φυσιοπαθολογία των πρωτεασών που εμπλέκονται στο σύστημα Ρενινης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης

Οι αναστολείς ACE και τα ARB’s μπορεί να αυξήσουν την έκφραση των υποδοχέων ACE2, οι οποίοι είναι οι θέσεις εισόδου του ιού στον ανθρώπινο οργανισμό. Οι υποδοχείς ACE2 είναι πανταχού παρόντες, αν και είναι εξαιρετικά άφθονοι στην κυτταρική επιφάνεια των πνευμονοκυττάρων τύπου 2. Τα πνευμονοκύτταρα τύπου 2 είναι μικρά κυλινδρικά κυψελιδικά κύτταρα που βρίσκονται πολύ κοντά στα πνευμονικά τριχοειδή και είναι υπεύθυνα για τη σύνθεση κυψελιδικής επιφανειοδραστικής ουσίας, η οποία είναι γνωστό ότι διευκολύνει την ανταλλαγή αερίων. Η αυξημένη έκφραση του ACE2 υπό την επίδραση των ACE-αναστολέων και των ARB’s μπορεί να ανιχνευθεί με την αυξημένη παραγωγή αγγειοτενσίνης-1-7 και του mRNA που σχετίζεται με τον υποδοχέα ACE2. Υπήρχε ο φόβος ότι η αυξημένη έκφραση του ACE2 που προκαλείται από τους ACE-αναστολείς και τα ARB’s να μπορεί τελικά να διευκολύνει την είσοδο και τη διάχυση του ιού. Ωστόσο, δεν υπάρχουν κλινικά στοιχεία μέχρι τώρα που να υποστηρίζουν αυτήν την υπόθεση.

Επιπλέον, τα διαθέσιμα δεδομένα είναι αντικρουόμενα και ορισμένα κλινικά εμπειρικά ευρήματα υποδηλώνουν ότι τα ARB’s μπορεί να είναι ευεργετικά και όχι επιβλαβή. Πράγματι, μελέτες που διεξήχθησαν σε διαφορετικά εργαστήρια έδειξαν ότι οι υποδοχείς ACE2 δείχνουν μια μειωμένη έκφραση ύστερα από την αλληλεπίδρασή τους με τον ιό. Σε μελέτες σε ζώα, η μειωμένη ρύθμιση του ACE2 έχει βρεθεί ως διαδεδομένη στις πνευμονικές περιοχές που έχουν μολυνθεί από ιό, αλλά όχι στις γύρω περιοχές. Σε αυτές τις μελέτες διαπιστώθηκε ότι η προκαλούμενη από τον ιό ACE2 μειωμένη έκφραση θα οδηγούσε σε μειωμένο σχηματισμό αγγειοτενσίνης-1-7 (επειδή το ACE2 αποικοδομεί την αγγειοτενσίνη II σε αγγειοτενσίνη-1-7) με επακόλουθη συσσώρευση της αγγειοτενσίνης II. Η περίσσεια της αγγειοτενσίνης II θα ευνοούσε το πνευμονικό οίδημα και τη φλεγμονή, ένα φαινόμενο που σχετίζεται άμεσα με τα επίπεδα της αγγειοτενσίνης II, μαζί με την επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας. Τέτοια επιζήμια αποτελέσματα έχουν αποκλειστεί από τα ARB’s σε πειραματικά μοντέλα.

Υπό το πρίσμα των παραπάνω δεδομένων, είναι λογικό να συμπεράνουμε ότι η πρόταση για διακοπή των αναστολέων ACE ή των ARB’s σε όλους τους ασθενείς με σκοπό την πρόληψη ή τον περιορισμό της διάδοσης του ιού SARS-CoV-2 δεν βασίζεται σε κλινικά στοιχεία. Αντιστρόφως, πειραματικές μελέτες δείχνουν ότι τα ARB’s μπορεί να είναι χρήσιμα σε αυτούς τους ασθενείς για τον περιορισμό της πνευμονικής βλάβης μέσω της αναστολής των υποδοχέων τύπου 1 της αγγειοτενσίνης II (α). Καμία συστηματική ανασκόπηση ή μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών δεν έδειξε αύξηση τις τελευταίες δεκαετίες μολυσματικών, φλεγμονωδών φαινομένων (υπό την παρουσία και προγενέστερων κοροναϊών) ή θνησιμότητας με τους αναστολείς ACE και τις σαρτάνες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

  1. Watkins J. Preventing a covid-19 pandemic. BMJ 2020;368:m810.
  2. Fang L, Karakiulakis G, TRoth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020 Mar 11. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30116-8.
  3. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics. Drug Dev Res 2020 Mar 4. doi: 10.1002/ddr.21656.
  4.  Liu Y, Yang Y, Zhang C, et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci 2020;63:364-74.
  5. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News (European Society of Cardiology).
  6. https://www.heart.org/en/about-us/coronavirus-covid-19-resources (American Heart Association).

Σύμφωνα με την Εβδομαδιαία Έκθεση Νοσηρότητας και Θνησιμότητας του CDC (MMWR) συνιστάται η χορήγηση προφύλαξης με ειδική γ-σφαιρίνη μετά την έκθεση στον ιό της ανεμευλογιάς-ζωστήρα (VariZIG) το συντομότερο δυνατό μετά την έκθεση και εντός 10 ημερών (β). Προορίζεται για άτομα με υψηλό κίνδυνο σοβαρής νόσου, που δεν έχουν ενδείξεις ανοσίας έναντι της ανεμευλογιάς και για τα οποία αντενδείκνυται εμβόλιο. Το CDC αναθεώρησε, επίσης, τις ομάδες ασθενών που συνιστά η Συμβουλευτική Επιτροπή Πρακτικών Ανοσοποίησης (ACIP) να λάβουν την VariZIG, για παράδειγμα, παρατείνοντας την περίοδο επιλεξιμότητας από τα πρόωρα βρέφη με εκθέσεις στον ιό της ανεμευλογιάς-ζωστήρα κατά τη διάρκεια της νεογνικής περιόδου σε εκείνα με εκθέσεις σε ολόκληρη την περίοδο για την οποία απαιτούν νοσοκομειακή περίθαλψη για την προωρότητά τους. Οι συστάσεις του CDC για χρήση της VariZIG εναρμονίζονται πλέον με τις συστάσεις της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής (AAP).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

  1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Updated recommendations for use of VariZIG–United States, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(28):574-576.

Το ερπητικό έκζεμα (γ), επίσης γνωστό ως ευλογιοειδές έκζεμα του Kaposi, είναι χαρακτηριστικό ιογενές εξάνθημα (από τους ιούς του απλού έρπητα 1 ή 2), που εκδηλώνεται σε παιδιά με γνωστή ατοπική δερματίτιδα, αναπτύσσοντας μία γρήγορη και εκτενή διασπορά στο δέρμα και στους βλεννογόνους, ακόμη και σοβαρή, ειδικά στις ηλικίες κάτω των 3 ετών. Ο πατέρας του παιδιού της φωτογραφίας είχε αναζωπύρωση επιχείλιου έρπητα λίγες μέρες πριν από την ανάπτυξη των βλαβών στο παιδί. Η βακτηριακή επιμόλυνση με σταφυλόκοκκο, στρεπτόκοκκο ή ψευδομονάδα είναι συνηθισμένη και ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην εμφάνιση των περιοφθαλμικών βλαβών (κίνδυνος κερατοεπιπεφυκίτιδας). Η γενικευμένη μορφή, με την συμμετοχή πολλών οργάνων, όπως η μηνιγγίτιδα/εγκεφαλίτιδα, έχει μη αμελητέα θνητότητα (1-9%). Η θεραπεία με ακυκλοβίρη πρέπει να είναι έγκαιρη, από το στόμα σε ήπιες περιπτώσεις, ενδοφλεβίως σε πιο απαιτητικές καταστάσεις για τουλάχιστον 10 ημέρες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

  1. Khan A, Shaw L, Bernatoniene J. ‘Fifteen-minute consultation: eczema herpeticum in a child’. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015;100:64-8.
  2. Liaw FY, Huang CF, Hsueh JT, Chiang CP. ‘Eczema herpeticum: a medical emergency’. Can Fam Physician 2012;58:1358-61

Το ανθρώπινο γάλα, εκτός από τα θρεπτικά συστατικά του, περιέχει πολλά κύτταρα, μεμβράνες και μόρια των οποίων η λειτουργία είναι η προστασία των νεογνών. Σε θηλάζουσες γυναίκες, το εντερο-μαστικό ή το βρογχο-μαστικό ανοσοποιητικό σύστημα ενεργοποιείται όταν τα παθογόνα (βακτήρια) έρθουν σε επαφή με τους βλεννογόνους του εντέρου ή του αναπνευστικού συστήματος και εξουδετερώνονται από τα μακροφάγα κύτταρα. Αυτό διεγείρει τα T λεμφοκύτταρα, προκαλώντας τη διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων που παράγουν ανοσοσφαιρίνη Α (IgA). Τα λεμφοκύτταρα μεταναστεύουν στον μαστικό αδένα και με τη μεσολάβηση των κυτοκινών, μετατρέπονται σε πλασμοκύτταρα που παράγουν μια γλυκοπρωτεΐνη, η οποία συνδέεται με την IgA, που τελικά μετατρέπεται σε εκκριτική ανοσοσφαιρίνη Α (sIgA). Αυτή είναι μια σημαντική και ειδική προστατευτική λειτουργία του ανθρώπινου γάλακτος στα νεογνά.

Ο θηλασμός, δεδομένου του οφέλους για τη μητέρα και το βρέφος, θεωρείται η καλύτερη μορφή διατροφής για βρέφη. Ωστόσο, λίγες μητρικές και βρεφικές ασθένειες μπορεί να παρεμποδίσουν τον θηλασμό. Υπό αυτές τις συνθήκες, ο επαγγελματίας υγείας πρέπει να είναι ειδικευμένος, να διαθέτει τεχνικές γνώσεις και να υιοθετεί μια ευνοϊκή στάση, ώστε να αξιολογείται σωστά η αναγκαιότητα της συνέχειας του θηλασμού.

Όταν η θηλάζουσα μητέρα εκδηλώνει τα συμπτώματα μιας ασθένειας, έχει ήδη εκθέσει το βρέφος της στον παθογόνο παράγοντα και η συνήθης σύσταση είναι ότι ο θηλασμός θα πρέπει να διατηρηθεί. Αν η μητέρα διακόπτει την γαλουχία μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, το βρέφος θα αρρωσταίνει ευκολότερα, καθώς δεν θα του παρέχονται συγκεκριμένα αντισώματα και άλλοι προστατευτικοί παράγοντες από το ανθρώπινο γάλα. Στις περισσότερες μητρικές ιογενείς ασθένειες, άλλες πηγές μόλυνσης των νεογέννητων θα πρέπει να ληφθούν υπόψη προτού αναφερθεί ως η μόνη αιτία ο θηλασμός. Ο κίνδυνος μετάδοσης μπορεί να αυξηθεί σε περιπτώσεις οξείας λοίμωξης κατά τον τοκετό, καθώς το γάλα μπορεί να περιέχει υψηλή συγκέντρωση ιικών σωματιδίων και χαμηλούς τίτλους προστατευτικών αντισωμάτων ικανών να εξουδετερώσουν τον μολυσματικό παράγοντα. Ως εκ τούτου, σε γενικές γραμμές, δεν υπάρχει μία απόλυτη αντένδειξη για το θηλασμό στις περισσότερες περιπτώσεις των κοινών ιώσεων, εκτός από ασθένειες που προκαλούνται από ρετροϊούς.

Μια μητέρα που εμφανίζει ανεμευλογιά έως και πέντε ημέρες πριν ή δύο ημέρες μετά τον τοκετό μπορεί να μεταδώσει την ασθένεια στο βρέφος με τη σοβαρή, άγριά του μορφή, όταν ο κίνδυνος για ιαιμία είναι υψηλός. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μητέρα θα πρέπει να απομονωθεί κατά τη διάρκεια της μεταδοτικής φάσης των βλαβών έως την φάση της εσχάρωσης και να δοθεί στο βρέφος μία εφάπαξ δόση 125 μονάδων VZIG (ανοσοσφαιρίνης ανεμευλογιάς-ζωστήρα). Τα εκτεθειμένα βρέφη με κύηση κάτω των 28 εβδομάδων ή βάρος γέννησης 1.000 g ή λιγότερο πιθανότατα θα πρέπει να λάβουν VZIG ανεξάρτητα από το ιστορικό της μητέρας, επειδή μπορεί να μην έχουν αποκτήσει ακόμη διαπλακουντιακά μητρικά αντισώματα. Το βρέφος πρέπει να παρακολουθείται στενά έως την 21η ημέρα της ζωής. Δεν είναι σαφές εάν ο ιός μπορεί να βρεθεί στο ανθρώπινο γάλα και εάν θα μπορούσε να μολύνει το βρέφος. Έτσι, κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το μητρικό γάλα μπορεί να αντληθεί και να δοθεί στο βρέφος (απάντηση γ μη ορθή). Ωστόσο, εάν το βρέφος αναπτύξει την ασθένεια, θα πρέπει να εφαρμοσθεί θεραπεία με ακυκλοβίρη. Μια μητέρα με ανεμευλογιά, της οποίας η έναρξη εμφανίστηκε περισσότερες από πέντε ημέρες πριν ή μετά την τρίτη ημέρα από τον τοκετό, μπορεί να παράγει και να μεταφέρει αντισώματα στο βρέφος, μέσω του πλακούντα ή μέσω του μητρικού γάλακτος. Σε αυτήν την περίπτωση, το βρέφος μπορεί να αναπτύξει την ήπια μορφή της νόσου, χωρίς να χρειάζεται απομόνωση ή προφύλαξη. Η μητέρα μπορεί να θηλάσει το βρέφος, υπό την προϋπόθεση ότι λαμβάνονται κατάλληλα προφυλάξεις όπως πλύσιμο των χέριων, η χρήση της μάσκας και η κάλυψη των υγρων βλαβών.

Οι συστάσεις για θηλασμό για μητέρες με φυματίωση εξαρτώνται από τον χρόνο κατά τον οποίο έγινε η διάγνωση. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, δεν είναι απαραίτητο να αποχωριστεί η μητέρα το βρέφος και σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να διακοπεί ο θηλασμός. Ο βάκιλος του Koch απεκκρίνεται σπάνια στο μητρικό γάλα και εάν το βρέφος μολυνθεί, η αναπνευστική οδός θεωρείται συνήθως ως πύλη εισόδου. Έτσι, μια μητέρα με εξωπνευμονική φυματίωση δεν χρήζει να διακόψει το θηλασμό. Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής, ένα βρέφος μιας μητέρας με πνευμονική φυματίωση, όπως είναι και η φυματιώδης πλευρίτιδα, στη μεταδοτική της φάση, χωρίς θεραπεία ή με λιγότερες από τρεις εβδομάδες σε αντιφυματικά φάρμακα πριν τον τοκετό (απάντηση β μη ορθή), πρέπει να απομακρύνεται από τη μητέρα αλλά να τρέφεται με το αντλημένο γάλα της, καθώς συχνά η μετάδοση συμβαίνει μέσω των αεραγωγών. Τα πτύελα της μητέρας πρέπει να υποβληθούν στoν έλεγχο χρώσης για οξεάντοχα βακτήρια και θα πρέπει να επιτρέπεται να έρχεται σε επαφή με το βρέφος της μόνο αφού η δοκιμή αποφέρει αρνητικά αποτελέσματα. Το νεογνό θα πρέπει να λάβει χημειοπροφύλαξη με ισονιαζίδη στην δοσολογία των 10mg/kg/ημέρα για τρεις μήνες και στη συνέχεια να υποβάλλεται στο τεστ της φυματίνης. Εάν το αποτέλεσμα της δοκιμής είναι θετικό, η ασθένεια πρέπει να αξιολογηθεί με κλινική και ακτινολογική εξέταση. Εάν δεν ανιχνευθεί ενεργός λοίμωξη, η παρακολούθηση και η χημειοπροφύλαξη πρέπει να διατηρηθούν έως τον έκτο μήνα, οπότε εφαρμόζεται τότε ο αντιφυματικός εμβολιασμός ενδοδερμικά. Στην περίπτωση που δεν υπάρχει συμμόρφωση στην λήψη της αντιφυματικής θεραπείας από την μητέρα, ο εμβολιασμός στο νεογνό διενεργείται στην γέννηση. Εάν το τεστ φυματίνης είναι αρνητικό στους τρεις μήνες της ζωής, η χημειοπροφύλαξη μπορεί να διακοπεί και να εφαρμοσθεί ο εμβολιασμός, ενώ θα πρέπει να διατηρηθεί η κλινική παρακολούθηση. Καταστάσεις στις οποίες ενδέχεται να υπάρχει κίνδυνος μη παρακολούθησης της θεραπείας του βρέφους με ισονιαζίδη, συνιστάται ταυτόχρονος ενδοδερμικός εμβολιασμός. Δεν υπάρχουν περιορισμοί στο θηλασμό για μητέρες που βρίσκονται στη μη μεταδοτική φάση της φυματίωσης, των οποίων η θεραπεία ξεκίνησε πριν από περισσότερες από τρεις εβδομάδες, και σε αυτήν την περίπτωση, το μωρό πρέπει να εμβολιαστεί με BCG κατά τη γέννηση. Σε περιπτώσεις στις οποίες η διάγνωση της μητρικής φυματίωσης διαπιστώθηκε μετά την έναρξη του θηλασμού, το βρέφος θα πρέπει να θεωρείται δυνητικά μολυσμένο και να λαμβάνει χημειοπροφύλαξη.

Η Listeria monocytogenes είναι ένα σημαντικό τροφιμογενές παθογόνο, ικανό να μολύνει το έμβρυο και το νεογνό. Είκοσι τοις εκατό των περιγεννητικών λοιμώξεων οδηγούν σε εμβρυικό ή νεογνικό θάνατο. Είναι επίσης μία από τις τρεις κύριες αιτίες της μηνιγγίτιδας του νεογνού. Η νεογνική λιστερίωση εκδηλώνεται με δύο μορφές: την πρώιμη ή την καθυστερημένη. Τα βρέφη με πρώιμη έναρξη νεογνικής λιστερίωσης πιστεύεται ότι έχουν μολυνθεί είτε στη μήτρα κατά τη διάρκεια της μικροβιαιμίας της μητέρας, η οποία μπορεί να παρουσιάσει ασθένεια που μοιάζει με γρίπη είτε με ανιούσα μόλυνση από το γεννητικό κανάλι. Η μετάδοση της καθυστερημένης λιστερίωσης θεωρείται ότι συμβαίνει κατά τη διέλευση από τον κόλπο ή μέσω ενδονοσοκομειακής διασποράς. Η σίτιση με μητρικό γάλα είναι το πρότυπο σίτισης όλων των βρεφών λόγω των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων ιατρικών και νευροαναπτυξιακών πλεονεκτημάτων. Ιστορικά, το μητρικό γάλα δεν θεωρείται σημαντικός παράγοντας κινδύνου για μετάδοση L. monocytogenes ή άλλων βακτηριακών παθογόνων σε βρέφη που θηλάζουν σε αντίθεση με άλλους ιογενείς παθογόνους παράγοντες που το κάνουν, όπως η ηπατίτιδα Β, ο κυτταρομεγαλοϊός, ο απλός έρπητας, ο ιός Epstein Barr και ο HIV. Υπάρχουν σπάνιες αναφορές μόλυνσης από Listeria και Salmonella στο ανθρώπινο μητρικό γάλα που οδήγησε σε νεογνική ασθένεια. Είναι επίσης ευρέως γνωστό ότι τα πρόβατα και τα βοοειδή απεκκρίνουν το βακτήριο στο γάλα τους, το οποίο αποτελεί εστία ζωονοτικής μετάδοσης στους ανθρώπους μέσω της κατανάλωσης μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων. Η Listeria είναι προσαρμοσμένη να επιβιώνει μέσα και πάνω στον εξοπλισμό συλλογής και αποθήκευσης του μητρικού γάλακτος, καθώς ο οργανισμός ανέχεται τόσο υψηλές όσο και χαμηλές θερμοκρασίες, καθώς και υψηλές συγκεντρώσεις άλατος και χαμηλού pH. Είναι συνηθισμένο στις θηλάζουσες να συλλέγουν και να αποθηκεύουν το γάλα τους σε συνθήκες μη βέλτιστης αποθήκευσης (π.χ. μικρά θερμός ή μπιμπερό), όπου δεν υπάρχει καθαρισμός με απολυμαντικά. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η έκθεση και ο παροδικός αποικισμός του γαστρεντερικού σωλήνα είναι σχετικά συχνές η μόλυνση του μητρικού γάλακτος με το παθογόνο αυτό είναι πιθανή. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής και την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής προτείνεται η σίτιση του πρόωρου νεογνού να γίνεται με το γάλα της μητέρας του και όταν δεν είναι διαθέσιμο η χορήγηση μικροβιολογικά ελεγμένου και παστεριωμένου γάλακτος δότριας μητέρας από μια οργανωμένη και πιστοποιημένη τράπεζα μητρικού γάλακτος εντός μίας σύγχρονης ΜΕΝΝ θα πρέπει να είναι η επόμενη εναλλακτική λύση (απάντηση δ μη ορθή). Η τρέχουσα συνιστώμενη θερμοκρασία και ο χρόνος της θερμικής επεξεργασίας/παστερίωσης του μητρικού γάλακτος είναι οι 62,5°C για 30 λεπτά ακολουθούμενη από ταχεία ψύξη σε τουλάχιστον 4°C πριν από τη μεταφορά σε καταψύκτη της μονάδας.

Κατά τον θηλασμό, οι απαιτήσεις ιωδίου της μητέρας είναι περίπου 260μg/ημέρα. Για βρέφη ηλικίας έως 4 μηνών, συνιστάται ημερήσια πρόσληψη 50 μg ιωδίου, ενώ για τα πρόωρα η τιμή πρέπει να είναι τα 30 μg. Τα συμπλήρωματα ιωδίου πρέπει να λαμβάνονται κατά τη διάρκεια του θηλασμού σε περιοχές όπου το ιώδιο είναι ανεπαρκές. Ωστόσο, το ιώδιο συσσωρεύεται πιο σημαντικά στο μητρικό γάλα από οποιοδήποτε άλλο φάρμακο που μελετήθηκε μέχρι σήμερα. Μέχρι και το 50% της συνολικής συγκέντρωσης πλάσματος του ιωδίου στην μητέρας εκκρίνεται στο γάλα εντός 24 ωρών. Η αναστολή της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα του βρέφους (φαινόμενο Wolff – Chaikoff) που προκαλείται από υψηλή δόση ιωδίου είναι δυνατή εάν η πρόσληψη του παιδιού είναι 100μg/kg ημερησίως (απάντηση α ορθή υπό προϋποθέσεις) ή έχει συγκέντρωση πλάσματος 250μg/L και άνω. Ο αναπτυσσόμενος θυρεοειδής είναι υπερβολικά ευαίσθητος στην ανασταλτική επίδραση της περίσσειας ιωδίου με την επακόλουθη ανάπτυξη βρογχοκήλης ή ιατρογενούς-δευτεροπαθούς υποθυρεοειδισμού. Το έμβρυο και το νεογέννητο σε ειδικές περιπτώσεις μπορούν επίσης να εκτεθούν σε υψηλές συγκεντρώσεις ιωδίου της μητέρας, είτε προγεννητικά μέσω μεταφοράς από τον πλακούντα είτε μεταγεννητικά μέσω του μητρικού γάλακτος.

ΠΗΓΕΣ:

  1. Lamounier, J. et al. “Recommendations for breastfeeding during maternal infections”. Jornal de pediatria 80, 5, Suppl (2004): S181-8
  2. Poulsen, K P et al. “Post-parturient shedding of Listeria monocytogenes in breast milk of infected mice”. Journal of Neonatal-Perinatal medicine vol. 6,2 (2013): 145-51. doi:10.3233/NPM-1366312
  3. Weaver G, Bertino E, Gebauer C, et al. ‘’Recommendations for the Establishment and Operation of Human Milk Banks in Europe: A Consensus Statement From the European Milk Bank Association (EMBA)’’. Front Pediatr. 2019;7:53. Published 2019 Mar 4. doi:10.3389/fped.2019.00053
  4. Hotham, N., & Hotham, E. (2015). ‘’Drugs in breastfeeding. Australian prescriber’’, 38(5), 156–159. https://doi.org/10.18773/austprescr.2015.056

Ο πρωταρχικός μηχανισμός δράσης των στατινών είναι η αναστολή της αναγωγάσης του ενζύμου 3-υδροξυ,3-μεθυλογλουταρυλ-συνενζύμο Α (HMG-CoA) (δ), ένα περιοριστικό στάδιο στη βιοσύνθεση της χοληστερόλης. Η μειωμένη ενδοηπατική σύνθεση της χοληστερόλης οδηγεί σε μειωμένη συναρμολόγηση των λιποπρωτεϊνών VLDL. Η εξάντληση της χοληστερόλης των ηπατοκυττάρων οδηγεί σε αύξηση της σύνθεσης των ρυθμιστικών πρωτεϊνών δέσμευσης της στερόλης (SREBPs), που είναι οι πυρηνικοί μεταγραφικοί παραγόντες που ρυθμίζουν τους υποδοχείς LDL (LDL-R). Η αναπροσαρμογή του LDL-R στην επιφάνεια του ηπατοκυττάρου με τη σειρά της οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη και υποβάθμιση της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (LDL). Οι στατίνες μειώνουν την έκκριση της πρωτεΐνης apoB, η οποία επηρεάζει τον ρυθμό με τον οποίο η HMG CoA αναγωγάση είναι διαθέσιμη για να συνθέσει ξανά τη χοληστερόλη. Αναστέλλοντας τη σύνθεση του μεβαλονικού οξέος (του μεταβολικού μονοπατιού σύνθεσης και της χοληστερόλης), οι στατίνες εμποδίζουν και την σύνθεση των ισοπρενοειδών ενδιάμεσων- πυροφωσφορικού φαρνεσυλίου και γερανυλ-πυροφωσφορικού οξέος. Έχει από καιρό αποδειχθεί ότι ένα προ-φλεγμονώδες περιβάλλον είναι απαραίτητο για την πρόοδο της αθηροσκλήρυνσης και αυτά τα ενδιάμεσα προϊόντα είναι γνωστό ότι έχουν προφλεγμονώδη δράση. Οι στατίνες έχουν επίσης πλειοτρόπες δράσεις στην πρόληψη της εξέλιξης της αθηροσκλήρυνσης. Τα πειραματικά μοντέλα έχουν αποδείξει μείωση της χημειοταξίας των Τ-κυττάρων με τη χρήση στατινών, προτείνοντας έτσι και μια ανοσορρυθμιστική δράση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

Bhuvana Sunil and Ambika Pallikunnath Ashraf: “Statin Therapy in Children”, 25/02/2020, [Online First], IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.91367. 

Όλοι οι άνθρωποι μολύνονται με διαφορετικούς ερπητοϊούς κατά τη διάρκεια της παιδικής τους ηλικίας. Μετά την αποδρομή της οξείας λοίμωξης, εισέρχονται σε αδρανή κατάσταση γνωστή ως λανθάνουσα κατάσταση. Ο παρασιτικός παράγοντας παραμένει για ολόκληρη την ζωή του ξενιστή και θεωρείται ότι αφήνει το άτομο εκτεθειμένο σε κίνδυνο για επακόλουθη επανενεργοποίηση και ασθένεια. Η λανθάνουσα κατάσταση του ιού του απλού έρπητα παρέχει, ωστόσο, ένα μοναδικό όφελος στον ξενιστή. Σε μία ερευνητική μελέτη,  ποντίκια που είχαν μολυνθεί είτε με τον γ-ερπητοϊό 68 είτε με τον κυτταρομεγαλοϊό του ποντικού, οι οποίοι είναι γενετικά πολύ παρόμοιοι με τον ανθρώπινο ιό Epstein-Barr και τον ανθρώπινο κυτταρομεγαλοϊό, αντίστοιχα, ήταν ανθεκτικά και στη μόλυνση με τα βακτηριακά παθογόνα Listeria monocytogenes και Yersinia pestis. Η προστασία που προκαλείται από την λανθάνουσα κατάσταση δεν είναι ειδική για το αντιγόνο, αλλά περιλαμβάνει παρατεταμένη παραγωγή της αντιιικής κυτοκίνης ιντερφερόνης-γ και συστηματική ενεργοποίηση των μακροφάγων. Η λανθάνουσα κατάσταση ρυθμίζει έτσι τη βασική κατάσταση ενεργοποίησης της έμφυτης ανοσίας έναντι επακόλουθων λοιμώξεων. Υποτέθηκε ότι ο λανθάνων χρόνος του ιού του έρπητα μπορεί επίσης να χαράξει την ανοσοαπόκριση στα αντιγόνα του εαυτού και του περιβάλλοντος μέσω της δημιουργίας ενός πολωμένου περιβάλλοντος κυτοκίνης. Έτσι, ενώ οι δυνατότητες αποφυγής του ανοσοποιητικού συστήματος και η δια βίου επιμονή των ερπητοϊών τους κάνουν να θεωρούνται ως αποκλειστικά παθογόνοι, τα δεδομένα της έρευνας υποδηλώνουν ότι ο λανθάνων χρόνος είναι μια παράμετρος συμβίωσης με ανοσολογικά οφέλη για τον ξενιστή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

Barton, E., White, D., Cathelyn, J. et al. Herpesvirus latency confers symbiotic protection from bacterial infection. Nature 447, 326–329 (2007).

Το εύρημα της ασυμπτωματικής πρωτεϊνουρίας (απέκκριση πρωτεϊνών στα ούρα >100 mg/m²/ημέρα ή σε ένα μόνο δείγμα) είναι σχετικά συχνό στην παιδιατρική κλινική πρακτική, κατά τη διάρκεια προληπτικών εργαστηριακών εξετάσεων ή μετά από διαγνωστική έρευνα. Συχνά είναι παροδική (καλοήθης) και δεν απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση ή μπορεί να οφείλεται σε μη παθολογική διαδικασία (ορθοστατική, μεταπυρετική ή μετά από σωματική άσκηση). Σε άλλες περιπτώσεις είναι επίμονη και αντιπροσωπεύει ένα σημείο νεφρικής βλάβης ή ασθένειας. Η επιβεβαίωση της επίμονης πρωτεϊνουρίας σε επακόλουθους ελέγχους δείχνει την ανάγκη για εξειδικευμένη παιδονεφρολογική αξιολόγηση και την εκτέλεση περαιτέρω ελέγχων. Στην πραγματικότητα, ο συσχετισμός μεταξύ πρωτεϊνουρίας και εξέλιξης της νεφρικής βλάβης είναι πολύ γνωστός. Σε μια επιδημιολογική μελέτη ομάδας 40.854 υγιών ατόμων ηλικίας μεταξύ 28 και 75 ετών η απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα ≥20 mg/L αντιπροσωπεύει σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, ακόμη και μετά τη διόρθωση για την ηλικία και το φύλο. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι η αύξηση της διέλευσης των πρωτεϊνών μέσω του σπειράματος και στη συνέχεια, κατά μήκος των σωληνάριων, προκαλεί προοδευτική βλάβη, προκαλώντας την ενεργοποίηση των κυτοκινών και των αυξητικών παραγόντων με επακόλουθη φλεγμονώδη διήθηση και διάμεση ίνωση.

Κανονικά, η ποσότητα πρωτεΐνης ούρων δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 100 mg/m²/24h (4 mg /m²/h). Tο ήμισυ σχεδόν προέρχεται από τον νεφρικό ιστό (κυρίως η γλυκοπρωτεΐνη Tamm-Horsfall), μια πρωτεΐνη μεμβράνης που παράγεται στο επίπεδο του περιφερικού σωληναρίου, της οποίας οι λειτουργίες δεν είναι πλήρως κατανοητές.

Το άλλο μισό των πρωτεϊνών των ούρων (50-60%) προέρχεται από το πλάσμα και η αλβουμίνη αντιπροσωπεύει τη μεγαλύτερη ποσότητα, περίπου το 30-40%. Το υπόλοιπο αποτελείται από μερικώς αποδομημένες σφαιρίνες, πεπτίδια, ένζυμα, ορμόνες και πρωτεΐνες του πλάσματος.

Κανονικά, η ποσότητα των πρωτεϊνών των ούρων προσδιορίζεται τόσο από την σπειραματική διήθηση όσο και από τις διαδικασίες επαναπορρόφησης και σωληναριακής απέκκρισης.

Η πρωτεϊνουρία σε τυχαίο δείγμα ούρων σε ένα φαινομενικά υγιές παιδί είναι αρκετά κοινό. Σε ένα διευρυμένο πρόγραμμα σχολικής εξέτασης, που πραγματοποιήθηκε σε 8.564 παιδιά ηλικίας 8 έως 15 ετών, βρέθηκε σε ένα ποσοστό 10,7% των παιδιών. Ωστόσο, μόνο λιγότερο του 1% του πληθυσμού αυτού (α) εμφάνισε πρωτεϊνουρία σε επόμενους ελέγχους. Σε αυτόν τον μικρό αριθμό παιδιών είναι ο υψηλότερος κίνδυνος νεφρικής βλάβης. Η τελική διάγνωση ήταν η ορθοστατική πρωτεϊνουρία στο 50% περίπου και η ασυμπτωματική πρωτεϊνουρία στο υπόλοιπο 50%, με μία μόνο περίπτωση επιβεβαιωμένης σπειραματονεφρίτιδας. Η παρουσία πρωτεϊνουρίας που σχετίζεται με επίμονη μικρο- ή μακροαιματουρία συσχετίζεται περισσότερο με σημαντικές σπειραματικές βλάβες, καθώς το 60% αυτών των ασθενών είχε σημαντική νεφρική βλάβη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and Management of Proteinuria and Nephrotic Syndrome in Children: Recommendations From a Pediatric Nephrology Panel Established at the National Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, and Elimination (PARADE). Pediatrics 2000; 105; 1242-9.

2. Van der Velde M, Halbesma N, de Charro FT, et al. Screening for albuminuria identifies individuals at increased renal risk. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 852-62.

3. Vehaskari V, Rapola J. Isolated proteinuria: analysis of a school-age population. J Pediatr 1982; 101: 661-8.

4. Murakami M, Hayakawa M, Yanagihara T, Hukunaga Y. Proteinuria screening for children. Kidney Int Suppl 2005; (94): S23-7.

Η νοητική καθυστέρηση στα παιδιά που γεννιούνται από μητέρες με PKU πιθανότατα προκαλείται από την υψηλή φαινυλαλανίνη στο αίμα της μητέρας (γ), που δεν έχει αντιμετωπισθεί έγκαιρα πριν και κατά την διάρκεια της κύησης με την ειδική διατροφή. Η φαινυλκετονουρία είναι μια αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομική διαταραχή που προκαλείται από τη μετάλλαξη του γονιδίου της υδροξυλάσης της φαινυλαλανίνης. Η μετάλλαξη οδηγεί σε χαμηλή παραγωγή του ενζύμου που μετατρέπει τη φαινυλαλανίνη σε τυροσίνη. Η τυροσίνη είναι ένα μη απαραίτητο αμινοξύ κι επομένως δεν θεωρείται αναγκαία η πρόσληψή της μέσω της διατροφής. Η τυροσίνη απαιτείται για τη δημιουργία νευροδιαβιβαστών όπως η επινεφρίνη, η νορεπινεφρίνη και η ντοπαμίνη. Ένα μωρό που γεννιέται από μια μητέρα με PKU δεν θα έχει και το ίδιο PKU, εκτός εάν ο πατέρας μεταφέρει το υπολειπόμενο γονίδιο, έτσι θα νοσήσει με πιθανότητα 50% και θα τοποθετηθεί στη δίαιτα φαινυλαλανίνης για να αποτραπεί η πνευματική καθυστέρηση. Τα μωρά που γεννιούνται από μητέρες χωρίς θεραπεία για PKU (γυναίκες που δεν έχουν ακολουθήσει την ειδική διατροφή) μπορεί να γεννηθούν κι αυτά, όπως στην κλασσική PKU, μικρότερα σε μέγεθος, να έχουν νοητική καθυστέρηση, καρδιακές διαμαρτίες και προβλήματα συμπεριφοράς σε μεγαλύτερη ηλικία. Το Εθνικό Πρόγραμμα Προληπτικού Ελέγχου Νεογνών άρχισε στη χώρα μας το 1974 πιλοτικά για την Φαινυλκετονουρία, συμπληρώθηκε σταδιακά με τη μέτρηση της δραστικότητας του ενζύμου (G6PD), τον έλεγχο του Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού και τη Γαλακτοζαιμία. Ωστόσο, μητέρες από διαφορετικές γεωγραφικές προελεύσεις, με άγνωστο δικό τους έλεγχο συγγενών μεταβολικών νοσημάτων και που γεννούν στην χώρα μας, μπορούν να γεννούν και στο μέλλον παιδιά με την συγκεκριμένη παθολογία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: “Maternal PKU and Pregnancy”, OTIS, https://newenglandconsortium.org/toolkit/resources/OTIS.pdf

Η βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου Ι (MPS I) είναι μια σπάνια αθροιστική ασθένεια. Παρουσιάζεται με 3 μορφές: τα σύνδρομα Hurler, Scheie και Hurler-Scheie. Ο επιπολασμός είναι 1/100.000 γεννήσεις. Το σύνδρομο Hurler αντιπροσωπεύει το 50% των περιπτώσεων. Τα κύρια συμπτώματά του είναι οι σκελετικές παραμορφώσεις και η ψυχοκινητική καθυστέρηση. Ξεκινά στην ηλικία των 8 μηνών περίπου. Άλλα κλινικά συμπτώματα είναι η θόλωση του κερατοειδούς, η οργανομεγαλία, το κοντό ανάστημα, οι κήλες και οι δυσμορφίες του προσώπου. Μετά τα 2 χρόνια μπορεί να προκύψει υδροκέφαλο. Οι ασθενείς με τη μορφή εμφάνισης στην ενήλικη ζωή (σύνδρομο Scheie ή MPS I-S) έχουν φυσιολογικό ανάστημα χωρίς γνωστικό έλλειμμα. Τυπικά συμπτώματα είναι δυσκαμψία στις αρθρώσεις, η θόλωση του κερατοειδούς, το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα και οι ήπιες σκελετικές διαταραχές. Οι ασθενείς με ενδιάμεση μορφή (σύνδρομο Hurler-Scheie ή MPS I-H/S) έχουν φυσιολογική νοημοσύνη, αλλά και διαφορετικούς βαθμούς σωματικής αναπηρίας.

Η κληρονομικότητα είναι αυτοσωμική υπολειπόμενη. Οι διαφορετικοί φαινότυποι οφείλονται σε μεταλλάξεις των αλληλόμορφων γονιδίων της άλφα-L-ιδουρονιδάσης (IDUA), που βρίσκεται στον κοντό βραχίονα του χρωμοσώματος 4. Οι μεταλλάξεις προκαλούν πλήρη ανεπάρκεια του ενζύμου στο MPS I-H και μειωμένη λειτουργία στο MPS I-S. Η έγκαιρη διάγνωση είναι δύσκολη καθώς τα πρώτα συμπτώματα είναι μη ειδικά (κήλες, συχνές αναπνευστικές λοιμώξεις), αλλά εξακολουθεί να είναι απαραίτητη η έγκαιρη θεραπεία. Το MPS VI (σύνδρομο Maroteaux-Lamy) είναι παρόμοιο από πολλές απόψεις με το MPS I. Ωστόσο, οι ασθενείς με MPS VI δεν παρουσιάζουν νοητική υστέρηση. Και το MPS II, μια φυλοσύνδετη νόσος, χαρακτηρίζεται από σοβαρές συγκάμψεις.

Συνιστάται σε όλες τις περιπτώσεις γενετική συμβουλή. Σε οικογένειες όπου έχει προσδιοριστεί η μετάλλαξη, η προγεννητική διάγνωση πραγματοποιείται με ενζυμική ανάλυση και με τον μοριακό χαρακτηρισμό των μεταλλάξεων. Ο γονότυπος πρέπει να καθοριστεί στη διάγνωση, καθώς είναι αποφασιστικής σημασίας για την θεραπευτική προσέγγιση. Η θεραπεία είναι συμπτωματική και πρέπει να εφαρμοστεί από μια ομάδα ειδικών. Η μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων έχει αποδειχθεί χρήσιμη.

Η θεραπεία υποκατάστασης του ενζύμου (λαρονιδάση) εφαρμόζεται από το 2003. Όλοι οι ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που δεν έχουν λάβει μεταμόσχευση ή έχουν αποτύχει σε μεταμόσχευση, μπορούν να λάβουν σημαντικά οφέλη από τη θεραπεία υποκατάστασης. Το φάρμακο, που χορηγείται σε εβδομαδιαίες εγχύσεις, μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία των πνευμόνων και την κινητικότητα των αρθρώσεων. Η έγκαιρη θεραπεία επιβραδύνει την πρόοδο της νόσου. Το προσδόκιμο ζωής είναι φυσιολογικό στο σύνδρομο Scheie, αλλά περιορίζεται στο σύνδρομο Hurler, στο οποίο ο θάνατος εμφανίζεται πριν από την εφηβεία, λόγω καρδιαγγειακής και αναπνευστικής ανεπάρκειας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1162/?report=classic

Πρόκειται για μία δερματίτιδα εξ επαφής που εύκολα μπορεί να παραβλεφθεί. Λίγες περιπτώσεις αναφέρονται στη βιβλιογραφία. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία ερυθηματώδους χροιάς βλαβών εντοπισμένων σε γενικά συμμετρικές περιοχές με μεγαλύτερο τραυματισμό (δάκτυλα χεριών και ποδιών, πτέρνες), που συνδέονται με τις ψυχαγωγικές δραστηριότητες του παιδιού στην πισίνα. Οι βλάβες είναι ασυμπτωματικές, ακόμη και αν περιγράφονται περιπτώσεις κνησμού, καύσου ή φυσαλιδώδους εξέλιξης. Περιγράφεται συχνότερα στον παιδιατρικό πληθυσμό λόγω της προτίμησης στο παιχνίδι παρά στο κολύμπι. Ο επαναλαμβανόμενος και παρατεταμένος τραυματισμός οφείλεται στην τριβή κατά των μη ολισθηρών επιφανειών του πυθμένα και των ακμών της πισίνας. Πιστεύεται, επίσης, ότι η υπερϋδάτωση της κεράτινης στιβάδας, μετά από παρατεταμένη εμβάπτιση στο νερό, μαζί με το μειωμένο πάχος του δέρματος στα παιδιά, προδιαθέτει στην ανάπτυξη των αλλοιώσεων. Τίθεται σε διαφορική διάγνωση με το έκζεμα εξ επαφής (συχνότερα στην ράχη των χεριών και μη συσχετισμένο με τη διάρκεια της έκθεσης) ή με την ατοπική δερματίτιδα (παρουσία και άλλων σημείων ατοπίας). Δεδομένης της καλοήθους φύσης του προβλήματος και της αυθόρμητης επίλυσής του με την προσωρινή αναστολή της πρόσβασης στην πισίνα, μπορεί φυσικά να γίνει μια αληθής διάγνωση, καθησυχάζοντας τον γονέα.  Έχει περιγραφεί η χρήση τοπικής θεραπείας με βάση τη διμεθικόνη σε κρέμα (σιλικόνη) πριν από την κολύμβηση στην πισίνα για να μειωθεί ο κίνδυνος επανεμφάνισης τραυματισμού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

  1. Cutrone M, et al. Pool palms: a case report. Dermatol. Case Rep. 2019;4:2
  2. Wong LC, Rogers M. Pool palms. Pediatr. Dermatol. 2007;24:95-6
  3. Blauvelt A, Duarte AM, Schachner LA. Pool palms. J. Am. Acad. Dermatol. 1992;1927:111
  4. Lacour JP. Palmar juvenile dermatitis from the pool. Ann. Dermatol. Venereol. 1995;122:695-6
  5. Nova A, Klear S. Pool palms. Arch. Dis. Child 2016;101:41

ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΡΥΨΟΡΧΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΣΧΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Οι ανελκόμενοι/ανασπώμενοι όρχεις μπορούν να αποτελούν μία νοσολογική οντότητα (και όχι μία συγγενή μη διαγνωσμένη κρυψορχία), που είναι αρκετά συχνή στον παιδιατρικό πληθυσμό.Σκοπός της παρακάτω περιγραφικής μελέτης, από την οποία αντλήθηκε το ερώτημα της ημέρας, είναι να προσδιοριστεί ο επιπολασμός των όρχεων που θεωρούνται μη καθελκόμενοι, από τον εξεταστή, σε μια σταθερή οσχεϊκή θέση σε παιδιά σχολικής ηλικίας, ετερόπλευρα. Η κατάσταση αυτή ορίστηκε ως “επίκτητη” όταν υπήρχε τουλάχιστον μία προηγούμενη τεκμηρίωση οσχεϊκής θέσης του όρχι.Η μελέτη διεξήχθη σε 119 δημοτικά σχολεία μιας περιφέρειας της Ολλανδίας την περίοδο 2001-03 σε συνεργασία με την το Ίδρυμα Υγείας των Νέων (υπηρεσία του Ολλανδικού Περιφερειακού Συστήματος Υγείας, που προσφέρει προγράμματα υγείας για την πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια εκπαίδευση).Αναζητήθηκε η θέση των όρχεων σε 3627 αγόρια ηλικίας 6, 9 και 13 ετών ως μέρος των σχολικών ιατρικών εξετάσεων ρουτίνας. Τα άτομα 6 και 13 ετών υποβλήθηκαν σε ιατρική εξέταση στο σχολείο, τα άτομα των 9 ετών σε μια συνέντευξη από νοσοκόμα του σχολείου.Εστάλη, έπειτα, στους γονείς των παιδιών ερωτηματολόγιο για να διερευνήσει τόσο την παρατηρηθείσα θέση των όρχεων όσο και τις προηγούμενες επεμβάσεις ορχεοπηξίας. Τα άτομα που προέκυψαν με μη ορατούς όρχεις στο όσχεο στάλθηκαν στο νοσοκομείο για έναν ακριβέστερο έλεγχο (που διενεργήθηκε από τον ίδιο τον παιδίατρο για ολόκληρο τον πληθυσμό που κατάγραψε), ο οποίος επεδίωξε την παρουσία των όρχεων τόσο σε ύπτια θέση όσο και με χιασμένες κνήμες στην ίδια θέση.Την ίδια στιγμή συλλέχθηκαν από τα ιατρικά αρχεία στοιχεία σχετικά με τη θέση των όρχεων σε διάφορες ηλικίες κατά τις προηγούμενες επισκέψεις. Το 95% των αγοριών που προσκλήθηκαν να συμμετάσχουν υποβλήθηκαν σε επίσκεψη στο σχολείο. Από αυτά, 47 αγόρια στην ηλικία των 6, 53 στα 9 έτη και 8 στα 13 έτη παραπέμφθηκε στο νοσοκομείο για εμπεριστατωμένη εξέταση.Η διάγνωση της ‘επίκτητης κρυψορχίας’ επιβεβαιώθηκε σε 25/2042 άτομα στην ηλικία των 6 ετών (επιπολασμός 1,2%), σε 23/1038 στα 9 έτη (2,2%) και 4/353 άτομα στα 13 έτη (1,1%). Τα αποτελέσματα της επιδημιολογικής αυτής μελέτης αντιστοιχούν στη συχνότητα της όψιμης ορχεοπηξίας που περιγράφεται βιβλιογραφικά (της τάξης του 2-3%).Μεταξύ μαθητών που εξετάσθηκαν στο σχολείο, 33 διαγνώσθηκαν με αληθή κρυψορχία (1%), εκ των οποίων 32 εντοπίστηκαν και 30 αντιμετωπίσθηκαν σωστά στο πρώτο έτος της ζωής.Παρά κάποιους προφανείς περιορισμούς που αναγνωρίζονται από τους ίδιους τους συγγραφείς (έλλειψη βασικού πληθυσμού, προκειμένου να εκτιμηθεί σωστά η συχνότητα της επίκτητης κρυψορχίας, μεγάλη διαφορά στον αριθμό στις διάφορες ομάδες εγγεγραμμένων παιδιών, διαφορετικοί εξεταστές), η μελέτη αυτή έχει το πλεονέκτημα να διερευνά για πρώτη φορά το πρόβλημα που θεωρείται επίκτητο σε αγόρια άνω του έτους και να το διακρίνει από την αληθή του μορφή, πιθανώς σε διαφορετική αιτιοπαθογενετική βάση.Η μελέτη επιβεβαιώνει την υψηλή συχνότητα αυτού του φαινομένου (τα αποτελέσματα που προέκυψαν δείχνουν έναν επιπολασμό ακόμη υψηλότερο από αυτόν της αληθούς μορφής) (β), η οποία παρατηρείται στα τέλη της παιδικής ηλικίας και μπορεί να εξηγήσει το υψηλό αριθμό πράξεων ορχεοπηξίας που εκτελούνται αργά.Η ερώτηση σχετικά με την πιο σωστή θεραπευτική στάση παραμένει ανοικτή: σε μια προηγούμενη μελέτη, οι ίδιοι οι συγγραφείς έχουν υπογραμμίσει την αυτόματη κάθοδο του όρχι, που θεωρήθηκε ανελκόμενος, σε 43/63 παιδιά, που παρακολουθήθηκαν μέχρι την εφηβεία.Δεν είναι ακόμη γνωστό εάν η επίκτητη μορφή μπορεί να καθορίσει, όπως και στην αληθή κρυψορχία, τα προβλήματα γονιμότητας και αυξημένου κίνδυνου εμφάνισης καρκίνου του όρχι.Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι το φαινόμενο αυτό μπορεί να γίνει αποδεκτό ως μια ξεχωριστή νοσολογική οντότητα (και όχι ως μια μη διαγνωσμένη αληθής κρυψορχία). Η ιατρική εξέταση παιδιών άνω των 5 ετών θα πρέπει να περιλαμβάνει επίσης την αναζήτηση και των δύο όρχεων στο όσχεο.

ΠΗΓΗ:
W. HackK. SijstermansJ. van Dijk:‘Prevalence of acquired undescended testis in 6-year, 9-year and 13-year-old Dutch schoolboys’, Arch Dis Child 2007;92:17-20

Η ήπια χρόνια περιοδοντική νόσος, ή απλά ουλίτιδα, που απασχολεί αποκλειστικά τον ιστό των ούλων και όχι το μεταβατικό επιθήλιο ή τον πολφικό ιστό, είναι πολύ κοινή στον παιδιατρικό πληθυσμό (70% περίπου των παιδιών και των εφήβων) και είναι αποτέλεσμα της κακής στοματικής υγιεινής (γ). Από την άλλη πλευρά, η πιο σοβαρή μορφή της, η προεφηβική και η νεανική περιοδοντίτιδα, η οποία επηρεάζει τους εν τω βάθει ιστούς, αφορά ένα μικρό αλλά όχι ασήμαντο ποσοστό παιδιών, και εφήβων (περίπου 1%) και είναι πολύ ειδική στην αντιμετώπισή της. Ο παιδίατρος πρέπει να γνωρίζει τόσο την πρώτη όσο και την δεύτερη μορφή, ώστε να την διαφοροποιεί και να την παραπέμπει έγκαιρα. 
Η υψηλή συχνότητα της ουλίτιδας στα παιδιά σχετίζεται με τη δραστηριότητα της πλάκας, η οποία επιτείνεται στον έφηβο από ορμονικές επιδράσεις. Η διάγνωση και η θεραπεία της ουλίτιδας είναι απλές, αλλά απαιτούν συνεργασία των παιδιών και των γονέων σε ό,τι αφορά την στοματική υγιεινή. Η αφαίρεση της βακτηριακής πλάκας αντιπροσωπεύει την κεντρική θεραπευτική παρέμβαση. Οι περιοδοντίτιδες της νεανικής ηλικίας είναι πραγματικές νοσολογικές οντότητες, με αιτιοπαθογενετικά χαρακτηριστικά και περίπλοκες κλινικές μορφές. έχουν ενίοτε πρόγνωση σοβαρή και απαιτούν συγκροτημένη θεραπεία. Διακρίνονται στην προεφηβική μορφή, πιο σοβαρή και πρόωρη, που αρχίζει ήδη περίπου στα 5 χρόνια ζωής και συνοδεύει την μόνιμη οδοντοφυΐα και στην νεανική μορφή, εντοπισμένη ή γενικευμένη. Οι δύο μορφές έχουν διακριτό νοσολογικό πλαίσιο. Ο ρόλος ενός περιοδοντικού μικροβίου, του Actinobacillus actinomycetemcomitans, θεωρείται αιτιολογικώς σημαντικός. Η θεραπεία των νεανικών μορφών περιλαμβάνει την εξάλειψή της, μέσω μιας έντονης και παρατεταμένη αντιβιοτικής θεραπείας και της ριζικής αποτρύγωσης.

ΠΗΓΗ: Α. Τσάμη: ‘Η περιοδοντική θεραπεία σε παιδιά και εφήβους’, ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η αγαμμασφαιριναιμία του Bruton είναι μια σπάνια κληρονομική νόσος που χαρακτηρίζεται από μεταλλάξεις του γονιδίου ΒΤΚ (κινάση τυροσίνης), που βρίσκεται στο χρωμόσωμα Χ (δ), οι αλλοιώσεις του οποίου προκαλούν ελαττωματική διαφοροποίηση και ωρίμανση των Β λεμφοκυττάρων με αποτέλεσμα την σοβαρή υπογαμμασφαιριναιμία και σχεδόν ολική απουσία των Β λεμφοκυττάρων CD19. 
Πρόκειται για μια φυλοσύνδετη διαταραχή που επηρεάζει τους άνδρες με επιπολασμό 1:200.000 (περίπου 60% έχει νέα μετάλλαξη). Η ανεπάρκεια στην παραγωγή αντισωμάτων προκαλεί μεγαλύτερη ευαισθησία σε λοιμώξεις, γενικά εμφανείς μεταξύ 3 και 18 μηνών ζωής. Συχνή είναι η προβολή με επαναλαμβανόμενες αναπνευστικές λοιμώξεις (μέση ωτίτιδα και βρογχοπνευμονία) και αρθρίτιδα (προτιμητέα στα γόνατα και στους αστραγάλους). Σπανιότερα προβάλλουν με οξεία γαστρεντερίτιδα, σηψαιμία, μηνιγγίτιδα, πυοδερμία και οστεομυελίτιδα.
Οι χρόνιες επιπλοκές είναι: η πνευμονοπάθεια και η παραρρινοκολπίτιδες, οι επανειλημμένες εγκεφαλίτιδες από εντεροϊούς και η εμφάνιση νεοπλασμάτων. Οι ασθενείς χρειάζονται θεραπεία αντικατάστασης με κυκλικές εγχύσεις IV ανοσοσφαιρίνης για τη μείωση του κινδύνου λοιμώξεων.
Γενικά, η θεραπευτική δόση είναι 400 mg/kg κάθε 21 ημέρες για να διατηρηθούν επίπεδα IgG ορού>500 mg/dl (είναι δυνατόν να αυξηθεί η δόση στα 500 mg/kg ή να μειωθεί το διάστημα μεταξύ των δόσεων των 15 ημερών). Σε περίπτωση εντοπισμένων λοιμώξεων, θα πρέπει να ξεκινήσει προφανώς επαρκής στοχευμένη θεραπεία με αντιβιοτικά.
Συμπερασματικά, ένα ιστορικό επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων που απαιτούν επαναλαμβανόμενη αντιβιοτική θεραπεία, ειδικά σε παιδιά προσχολικής ηλικίας, αξίζει περαιτέρω διερεύνηση από την πλευρά του ανοσοποιητικού συστήματος.

ΠΗΓΗ: 1. Winkelstein JA, Marino MC, Lederman HM, et al. X-linked agammaglobulinemia: report on a United States registry of 201 patients. Medicine (Baltimore) 2006;85(4):193-2022. Plebani A, Soresina A, Rondelli R, et al.; Italian Pediatric Group for XLA-AIEOP.  2. Clinical, immunological, and molecular analysis in a large cohort of patients with X-linked agammaglobulinemia: an Italian multicenter study. Clin Immunol 2002;104(3):221-30.

Η ανεύρεση καρδιακών ενδοκοιλιακών ραβδομυωμάτων κατά την εμβρυική περίοδο σχετίζεται θετικά με την οζώδη σκλήρυνση σε ποσοστό περίπου στο 50% των περιπτώσεων. Η οζώδης σκλήρυνση (ν. Bourneville) είναι μία αυτοσωμική επικρατής νόσος (επίπτωση 1/6000-1/10000 ζώντα νεογνά), που μπορεί να εκδηλωθεί με επιληπτικές κρίσεις, νοητική καθυστέρηση, δερματικές βλάβες (υπομελανωτικές κηλίδες «δίκην φύλλων δένδρου» στον κορμό ή αγγειοϊνώματα προσώπου), διαμαρτίες στην καρδιά, στους νεφρούς, στον εγκέφαλο και σε πολλά άλλα όργανα. Η μετάλλαξη στα γονίδια TSC1 (amartine) και TSC2 (tuberine) προκαλεί την διακοπή της λειτουργίας τους με συνέπεια την αύξηση της δράσης του γονιδίου Mtor (rapamicine), που ευνοεί τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την εξάπλωση των ραβδομυωμάτων στα όργανα στόχους. Οι βλάβες αυτές είναι δυνατόν να υποστραφούν αυτόματα, όταν ωστόσο είναι ευμεγέθεις, χρησιμοποιείται πρόσφατα η αγωγή με everolimus, που επιταχύνει την υποστροφή κυρίως των ενδοκαρδιακών όγκων.

ΠΗΓΗ: 1. Zhou Q., Fan P., Peng Q., Zhang M.: Prenatal echocardiographic differential diagnosis of fetal cardiac tumors’. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004  2.  Isaacs: ‘Perinatal (fetal and neonatal) tuberous sclerosis: a review’Am J Perinatol. 20093.  Aw F., Goyer I., Dahdah N.: ‘Accelerated Cardiac Rhabdomyoma Regression with Everolimus in Infants with Tuberous Sclerosis Complex.’Pediatr Cardiol. 2017 

Η φωτογραφία απεικονίζει τμήμα του οισοφάγου με εκτεταμένες εστίες φλεγμονής του βλεννογόνου μακροσκοπικά. Η ιστολογική εξέταση που ακολουθεί την βιοψία αναφέρει χρόνια οισοφαγίτιδα, με διήθηση του υποβλεννογόνιου στρώματος με άνω των 20 ηωσινόφιλων κυττάρων ανά οπτικό πεδίο και θετικά IgE στο αγελαδινό γάλα και την καζεΐνη (Bos d 8) στο περιφερικό αίμα του παιδιού. Ξεκίνησε αγωγή με τοπική εισπνεόμενη φλουτικαζόνη, λανσοπραζόλη και δίαιτα αποφυγής γαλακτοκομικών προϊόντων.Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα είναι μία χρόνια νόσος, αυξανόμενη σε συχνότητα τα τελευταία 15-20 χρόνια, μαζί με τις ΙΦΝΕ, χαρακτηρίζεται από διήθηση τμημάτων του βλεννογόνου του οισοφάγου από τουλάχιστον 15 κύτταρα ανά οπτικό πεδίο. Απασχολεί συχνότερα το άρρεν φύλο και εκδηλώνεται με δυσφαγία στα στερεά τρόφιμα και επανειλημμένα επεισόδια ενσφήνωσης βλωμού τροφής σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας και εφήβους. Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν ιστορικό ατοπίας.

ΠΗΓΗ: Rubrica ACP: ‘A colpo d’occhio’, Dott. Enrico Ricci, Forlì, Italia

Αμφιβολες περιπτώσεις νεογνικού screening για την κυστική ίνωση (Κ.Ι.)  Δύο δημοσιεύσεις ασχολούνται με το κρίσιμο πρόβλημα του τρόπου αντιμετώπισης των περιστατικών με αμφίβολη διάγνωση Κ.Ι., που παρουσιάζουν τα συστήματα νεογνικού ελέγχου (screening) με αυξανόμενη συχνότητα σε χώρες ή κέντρα που τα διαθέτουν. Αυτές είναι οι περιπτώσεις με θετική εξέταση θρυψινογόνου στην κάρτα Guthrie, γενετικές εξετάσεις με μία ή δύο μη κλασικές μεταλλάξεις CFTR και τεστ ιδρώτα οριακό ή φυσιολογικό. Το νεογνικό screening (N.S.) της κυστικής ίνωσης είναι ένα πρόγραμμα πολιτικής της υγείας, το οποίο εγγυάται την έγκαιρη αναγνώριση των νεογέννητων, πριν εμφανίσουν τα πρώτα συμπτώματα, για την έγκαιρη αντιμετώπισή τους από τα κέντρα φροντίδας. Το N.S. περιλαμβάνει σήμερα ως το πρώτο βήμα τη μέτρηση του θρυψινογόνου (υπό αυστηρές τεχνικές-εργαστηριακές συνθήκες), ακολουθούμενη από γενετική ανάλυση του γονιδίου CFTR στα νεογνά με υψηλή τιμή του (λιγότερο από 0,5-1% του νεογνικού πληθυσμού) και στη συνέχεια με τη δοκιμασία του ιδρώτα για επιβεβαίωση της διάγνωσης. Εάν αυτό, αφενός, οδήγησε στη μείωση της ηλικίας της διάγνωσης των παιδιών που είναι φορείς (2η-3η εβδομάδα ζωής), με πολύ πρώιμη αντιμετώπιση και έναρξη της θεραπείας, από την άλλη, οδήγησε στην αναγνώριση νεογνών με υπερθρυψιναιμία, αλλοιώσεις του γονιδίου CFTR (μία ή δύο μεταλλάξεις) με άγνωστη ή ελάχιστη κλινική σημασία και με δοκιμασία ιδρώτα που δεν είναι καθοριστική για τη διάγνωση (αμφίβολες περιπτώσεις).   Προσπαθώντας να εντοπιστεί ένα συνεχώς αυξανόμενο ποσοστό μεταλλάξεων που είναι υπεύθυνες για την ΚΙ, βρεθήκαμε από την έρευνα της μοναδικής μετάλλαξης F508del σε έρευνες που φέρνουν στην επιφάνεια έναν συνεχώς αυξανόμενο αριθμό μεταλλάξεων, που υπερβαίνουν τις 150 σε ορισμένες περιοχές του πλανήτη. Έχει επίσης φανεί ότι εάν η γενετική ανάλυση εμπεριέχεται στο πρόγραμμα του N.S., η αναγνώριση των άτυπων ή ήπιων μορφών της νόσου είναι μεγαλύτερη όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των αλλαγών του γονιδίου CFTR που αναζητούνται. Οι άτυπες μορφές περιλαμβάνουν εκείνες τις διαγνώσεις στις οποίες ο έλεγχος του ιδρώτα δεν είναι εντελώς φυσιολογικός (αρνητικός) και οι διαγνώσεις αυτές αυξήθηκαν, επίσης, επειδή μειώθηκε το φυσιολογικό όριο της δοκιμασίας αυτής, έτσι ώστε μόνο οι τιμές κάτω των 30 mEq/L να θεωρούνται φυσιολογικές για θηλάζοντα βρέφη ηλικίας κάτω των 6 μηνών. Αλλά, επειδή έως τώρα δεν αναγνωρίζονται όλες οι μεταλλάξεις που αναζητούνται ως αιτίες ασθένειας, τα νέα προγράμματα εντοπίζουν άτομα στα οποία δεν είναι δυνατόν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση της Κ.Ι. ή να τα αποκλείσουν: πρόκειται για νεογνά με υψηλή τιμή θρυψινογόνου, με αλλοιώσεις του γονιδίου CFTR (τουλάχιστον μία μετάλλαξη) που δεν προκαλούν την τυπική κλινική εικόνα της νόσου, με δοκιμασίες ιδρώτα μεταξύ 30 και 60 mEq/L ή θηλάζοντα βρέφη με φυσιολογικές εξετάσεις ιδρώτα αλλά με δύο αλλοιώσεις του γονιδίου CFTR, συχνά με άγνωστη κλινική σημασία.     Υπήρξε μια μεγάλη συζήτηση σχετικά με την κατάταξη αυτών των περιπτώσεων, την αναγνώρισή τους, ακόμη και αν παρακολουθούνται σε διαφορετικά κέντρα και χώρες (από την Ευρώπη, στην Αυστραλία, στις Ηνωμένες Πολιτείες), προκειμένου να κατανοηθεί ποια θα είναι η κλινική τους ιστορία. να είναι εφικτό να καταρτιστούν κατευθυντήριες οδηγίες για την καλύτερη αντιμετώπισή τους. Στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη, η ίδια κατάσταση έχει περιγραφεί με δύο διαφορετικούς όρους: ένα παιδί με θετικό NS, γενετική ανάλυση με μία ή δύο μη κλασσικές μεταλλάξεις και μη διαγνωστικό έλεγχο ιδρώτα, στις ΗΠΑ ορίζεται ως μεταβολικό σύνδρομο σχετιζόμενο με την Κ.Ι. και στην Ευρώπη ως “Κ.Ι. με θετικό νεογνικό προσυμπτωματικό έλεγχο και αδιευκρίνιστη διάγνωση”.   Ο ευρωπαϊκός ορισμός έχει προταθεί και στη συνέχεια επιλεγεί μεταξύ πολλών άλλων μέσω διαδικτυακής διαβούλευσης μεταξύ εμπειρογνωμόνων και φαίνεται ότι μπορεί να καθορίσει καλύτερα τα χαρακτηριστικά αυτών των βρεφών: που έχουν δηλαδή θετικό έλεγχο με την αναγνώριση μεταβολών του γονιδίου CFTR, που δεν σχετίζεται με την κλασσική εικόνα της Κ.Ι. αλλά δεν έχουν τα διαγνωστικά κριτήρια γι’ αυτή, δηλαδή της αληθώς παθολογικής δοκιμής του ιδρώτα ή δύο μεταλλάξεων που είναι γνωστό ότι συνδέονται σίγουρα με την Κ.Ι..      Πρόσφατες μελέτες έχουν αξιολογήσει την τάση στα πρώτα χρόνια της ζωής αυτών των παιδιών και έχουν δείξει ότι στα διάφορα κέντρα το ποσοστό των παιδιών στα οποία φθάνουμε σε μια διάγνωση ΚΙ εντός των πρώτων χρόνων της ζωής, με εμφάνιση των τυπικών συμπτωμάτων (έστω και ήπιων) ή με την τροποποίηση της δοκιμασίας ιδρώτα προς τα παθολογικά όρια, είναι κατά βάση μέτριο: από 8% έως 11%. Τα κέντρα ελέγχου και καταγραφής της νόσου (β) μπορούν να επιλέξουν διαφορετικές πολιτικές, όπως την ανάθεση αυτών των παιδιών στον οικογενειακό παιδίατρο και την επανεξέτασή τους μόνο κατά την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων, εισάγοντάς τα σε στενή τακτική παρακολούθηση. Πιθανώς ο σωστός δρόμος είναι στη μέση, να ανατεθούν δηλαδή τα παιδία στον παιδίατρο με κάποιες προληπτικές συμβουλές: ετήσιοι έλεγχοι στο κέντρο Κ.Ι., διεξαγωγή διαγνωστικών εξετάσεων (εξετάσεις καλλιέργειας πτυέλων, ακτινογραφίες, εξετάσεις αίματος) μόνο εάν εμφανιστούν συμπτώματα, επανάληψη της δοκιμασίας ιδρώτα σε διαφορετικές ηλικίες (σίγουρα μετά το πρώτο έτος της ζωής), όχι περιορισμό στην πρόσληψη αλατιού το καλοκαίρι, εκπαίδευση της υγιεινής των χεριών, αποφυγή του παθητικού καπνίσματος, ολοκλήρωση του προγράμματος εμβολιασμού και έναρξη της σωματικής δραστηριότητας από νωρίς, όπως τονίζουν χαρακτηριστικά οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές. Και όλα αυτά, προκειμένου να αποφευχθούν, αφενός, υπερβολές λόγω της υπερδιάγνωσης σε όσους δεν θα είναι άρρωστοι και, αφετέρου, μια διαγνωστική καθυστέρηση σε όσους θα αναπτύξουν την ασθένεια, καθησυχάζοντας έτσι τους γονείς ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης μιας πραγματικής Κ.Ι. αργότερα στα χρόνια είναι πολύ χαμηλή. Η διαγνωστική επιβεβαίωση της νόσου ή ο αποκλεισμός της, επίσης, είναι επιθυμητό να πραγματοποιηθεί πριν από την έναρξη του δημοτικού σχολείου.

ΠΗΓΗ: 1. Groves T, Robinson P, Fitzgerald DA. Question7: For an infant with an equivocal sweat chloride following newborn screening, how likely is a diagnosis of cystic fibrosis? Paediatr Respir Rev 2015; http://dx.doi.org/10.1016/j.prrv.2015.11.007 2. Ooi CY, Castellani C, Keenan K et al Inconclusive diagnosis of cystic fibrosis after newborn screening. Pediatrics 2015; 135: e1377-85

Οι επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης της νόσου Kawasaki (ν.K.) στα αγόρια (αναλογία αρσενικά/θηλυκά: 1,5-1,7/1) στα βρέφη και στα παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών (76% των ασθενών). Ακόμη και τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να επηρεαστούν, ωστόσο, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών, δεδομένου ότι η διάγνωση μπορεί να είναι αργότερα. 
Σε παγκόσμιο επίπεδο, οι ετήσιες συχνότητες που καταγράφονται κυμαίνονται μεταξύ 3,4 και 100/100,000 παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών, ανάλογα με τις διάφορες εθνικές ομάδες, με υψηλότερη επικράτηση στην ασιατική. Συγκεκριμένη εποχικότητα παρατηρήθηκε για την ν.K., με μέγιστη συχνότητα εμφάνισης στα τέλη του χειμώνα και στις αρχές της άνοιξης. Μία σχετικά πρόσφατη ιαπωνική έρευνα επισήμανε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης της νόσου, λόγω αιτίων που δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί, κυρίως με συνοδές χειμερινές αιχμές, αλλά με μείωση των στεφανιαίων επιπλοκών λόγω της έγκαιρης διάγνωσης και της θεραπείας, με εξαίρεση τους μικρότερους και τους μεγαλύτερους ασθενείς. 
Η ν.K. σχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης εκτασιών ή ανευρύσματος των στεφανιαίων αρτηριών που μπορεί να οδηγήσουν σε ισχαιμική καρδιακή νόσο, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αιφνίδιο θάνατο. Τέτοια επακόλουθα μπορεί να εμφανιστούν τόσο σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία (15-25%), όσο και σε επαρκώς θεραπευμένους ασθενείς (5% αναπτύσσουν στεφανιαία διαστολή και 1% γιγαντιαία ανευρύσματα), αλλά η πρώιμη θεραπεία μειώνει τη στεφανιαία βλάβη στους περισσότερους ασθενείς. Στις πιο προχωρημένες φάσεις της νόσου η θρομβοκυττάρωση είναι χαρακτηριστική, εμφανίζεται συνήθως στη δεύτερη εβδομάδα και φτάνει στο ανώτατο σημείο στην τρίτη, με σταδιακή επιστροφή στο φυσιολογικό σε 4-8 εβδομάδες. Η σπάνια θρομβοπενία μπορεί να είναι ένδειξη διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης και αποτελεί επίσης παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη στεφανιαίων ανευρυσμάτων. Η κλινική πορεία των παιδιών με ν.K. είναι πολύ ευρεία. 
Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη στεφανιαίων ανευρυσμάτων είναι: 

1.      επίμονος πυρετός παρά τη θεραπεία με IVIG 
2.      φύλο άρρεν
3.      ηλικία <1 έτος
4.      Αυξημένη CRP
5.      υψηλά ουδετερόφιλα 
6.      αναιμία 
7.      θρομβοπενία
8.      υπονατριαιμία (<135 mEq/l) 

ΠΗΓΗ: 1. Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, Sadakane A, Chihara I, Aoyama Y, Kotani K, Yanagawa H. ‘Epidemiologic features of Kawasaki disease in Japan: results of the 2007-2008 nationwide survey’. J Epidemiol 2010; 20: 302-7. 2. Yoshida MOana SMasuda HIshiguro AKato HIto SKobayashi TAbe J‘Recurrence of Fever After Initial Intravenous Immunoglobulin Treatment in Children With Kawasaki Disease’. Clin Pediatr. 2018 Feb;57(2):189-192.

Το 2007, ο παγκόσμιος παιδιατρικός πληθυσμός, ηλικίας μεταξύ 0 και 14 ετών, ήταν περίπου 1,8 δισεκατομμύρια: από αυτά τα παιδιά, το 0,02% είχε διαβήτη. Αυτό ισοδυναμεί με περίπου 500.000 παιδιά με διαβήτη όλων των τύπων, με 80.000 νέες περιπτώσεις να διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο. Εντούτοις, σε πολλές χώρες τα επιδημιολογικά δεδομένα εξακολουθούν να είναι λιγοστά και ανακριβή λόγω της έλλειψης αποτελεσματικού δικτύου επιτήρησης. Επιπλέον, μέχρι σήμερα, σχεδόν εκατό χρόνια μετά την ανακάλυψη της ινσουλίνης, πολλά παιδιά πεθαίνουν ακόμη και πριν τεθεί η διάγνωση του διαβήτη ή λόγω της έλλειψης πρόσβασης στη θεραπεία ινσουλίνης.
Ο διαβήτης τύπου 2 (ΣΔ2) γίνεται όλο και πιο συχνός (γ) από την παιδιατρική ηλικία έως και την ενηλικίωση, σε στενή συσχέτιση με την προοδευτική αύξηση της παχυσαρκίας, που παρατηρείται στον πληθυσμό της νεολαίας τα τελευταία 30 χρόνια. Συνδέεται γενικά με όλες τις μεταβολικές διαταραχές που είναι χαρακτηριστικές στο παχύσαρκο άτομο, όπως η αντίσταση στην ινσουλίνη, η δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και η ηπατική στεάτωση.  Σπάνιος πριν την εφηβεία, εμφανίζεται πιο συχνά στη δεύτερη δεκαετία της ζωής, σε μια μέση ηλικία μεταξύ 13 και 14 ετών, που συμπίπτει με τη φυσιολογική κορυφή της ηβικής αντοχής στην ινσουλίνη. Η επίπτωση του ΣΔ2 στην Ευρώπη είναι 1-7 περιπτώσεις ανά 100.000 παιδιατρικά άτομα/έτος.
Τα άτομα που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης του ΣΔ2 στην ηλικία της εφηβείας είναι έφηβοι με BMI άνω της 85ης Ε.Θ. και που έχουν τουλάχιστον δύο από τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου: συγγενείς 1ου βαθμού με ΣΔ2, που ανήκουν σε εθνότητα αυξημένου κινδύνου (πχ Ασιάτες, Αφροαμερικανοί, κλπ), παρουσιάζουν συμπτώματα αντοχής στην ινσουλίνη (μελανίζουσα ακάνθωση, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, μη αλκοολική ηπατοστεάτωση, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία), ιστορικό μητρικού διαβήτη (κύησης), χαμηλό βάρος γέννησης και το κάπνισμα της μητέρας τους στην εγκυμοσύνη.

Πηγή:
1. American  Diabetes  Association.  Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34:S62-69.
2. Thanabalasingham G, Owen KR. Diagnosis and management of maturity onset diabetes of the young (MODY). BMJ 2011;343: d6044

Ένα προηγουμένως υγιές 5χρονο κορίτσι παρουσιάστηκε με ιστορικό  εξανθήματος, οίδηματος προσώπου και γενικευμένης κόπωσης από διμήνου. Το εξάνθημα ξεκίνησε στα μάγουλά της και απλώθηκε στα μάτια. Έχουν συνταγογραφηθεί τοπικά στεροειδή και αντισταμινικά με την υποψία αλλεργικής αντίδρασης. Το εξάνθημα συνέχισε να εξελίσσεται και ανέπτυξε επίσης νέες αλλοιώσεις στα χέρια και τους αγκώνες. Το παιδί άρχισε να αναφέρει αυξανόμενη κόπωση και αρνείται να σηκωθεί από το κρεβάτι, αναφέροντας πόνο στους καρπούς και στα χέρια. Παρουσίαζε δυσκολία να ανεβεί τις σκάλες και να χτενίσει τα μαλλιά της. 
Η φυσική εξέταση αποκάλυψε ένα νωχελικό, κουρασμένο παιδί με ερυθηματώδεις, κυκλικές βλάβες στο πρόσωπό του, κυρίως στα μάτια και στα μάγουλα. Ιώδεις πλάκες παρατηρούνται στα γόνατα, τους αγκώνες και στις κύριες αρθρώσεις. Είχε συμμετρική, εγγύς αδυναμία στον ώμο, στη ζώνη του ισχίου και στον κορμό. Εμφανίζει οίδημα αμφότερα στους καρπούς, στις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις και στους αγκώνες με περιορισμένο εύρος κίνησης. Το παιδί δεν μπορούσε να περπατήσει εξαιτίας του πόνου. Το υπόλοιπο της εξέτασής της ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. 
Οι εργαστηριακές εξετάσεις ανέδειξαν: ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων 40 mm/h και πρωτεΐνη C-reactive 9,3 mg/dL. Η τρανσαμινάσες, αλανίνη 297 U/ L (εύρος 15-50 U/L) και η ασπαρτική 219 U/L (εύρος 10-25 U/L). Η γαλακτική αφυδρογονάση 1875 UL (εύρος 470-900), η φωσφοκινάση κρεατίνης ήταν 2331 U/L (4-88 U/L) και η αλδολάση 28.5 U/L (2.7-8.8 U / L). Ο ρευματοειδής παράγοντας και τα αντιπυρηνικά αντισώματα ήταν αρνητικά. Η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού των μυών αποκάλυψε εκτεταμένο συμμετρικό μη φυσιολογικό μυϊκό σήμα που αφορούσε τους μηρούς, τους πυελικούς μύες και τους παρασπονδυλικούς μυς. Είχε διαστολή τριχοειδών αγγείων και αιμορραγία των αιμοφόρων αγγείων σε τριχοειδοσκόπηση του νυχιού. 
Η διάγνωση της νεανικής δερματομυοσίτιδας (JDM) έγινε με βάση τα τροποποιημένα κριτήρια των Bohan και Peters. Η JDM είναι μια συστηματική, αυτοάνοση φλεγμονώδης μυϊκή διαταραχή και αγγειοπάθεια που επηρεάζει παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών. Η μέση ηλικία εμφάνισης του JDM είναι 6,8 έτη στα κορίτσια και 7,3 έτη στα αγόρια. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η ετήσια συχνότητα εμφάνισης JDM κυμαίνεται από 2,5 έως 4,1 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού. 
Η ακριβής αιτιολογία του JDM παραμένει ασαφής, αλλά ορισμένα στοιχεία υποδηλώνουν μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση μεταξύ περιβαλλοντικών παραγόντων και ανοσολογικής δυσλειτουργίας σε γενετικά ευαίσθητα άτομα. Οι περιβαλλοντικές αιτίες περιλαμβάνουν βακτηριακές και ιογενείς λοιμώξεις (β-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους ομάδας Α, εντεροϊούς, ιό Coxsackie) και έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία. 
Χαρακτηριστικά ευρήματα περιλαμβάνουν τις βλατίδες του Gottron (εικόνα), το εξάνθημα ηλιοτροπίου και την συμμετρική κεντρική μυϊκή αδυναμία. Οι επιπλοκές του JDM περιλαμβάνουν τo σκληρόδερμα, την αδυναμία των φαρυγγικών μυών και τη συμμετοχή των πνευμόνων και του γαστρεντερικού σωλήνα, που μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση του εντέρου. Η διάγνωση του JDM βασίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια. 

Οι εξετάσεις αίματος για τη μέτρηση συγκεκριμένων δεικτών μυϊκής φλεγμονής περιλαμβάνουν: κινάση κρεατινίνης, αφυδρογονάση γαλακτικού οξέος, αλδολάση, τρανσαμινάση αλανίνης και ασπαρτικού οξέος. Μπορούν επίσης να διεξαχθούν δοκιμές για αντισώματα ειδικά για μυοσίτιδα και αντισώματα που σχετίζονται με μυοσίτιδα. Επειδή η μυϊκή φλεγμονή είναι περιστασιακή, η ηλεκτρομυογραφία και η βιοψία των μυών δεν είναι πάντα διαγνωστικές. Η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού μπορεί να ανιχνεύσει λεπτές μυϊκές φλεγμονές και οίδημα νωρίς στην ασθένεια. 

Ο βασικός πυρήνας της θεραπείας είναι οι υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών από το στόμα ή η ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη ταυτόχρονα με αντιρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο όπως η μεθοτρεξάτη και η υδροξυχλωροκίνη. Η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη και οι βιολογικές θεραπείες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ανθεκτικές ασθένειες. Τα παιδιά με σημαντική νοσηρότητα, όπως το έλκος του δέρματος ή του γαστρεντερικού ή η αναπνευστική νόσος μπορεί να απαιτούν πιο εντατικές θεραπείες, όπως κυκλοφωσφαμίδη ή μυκοφαινολάτη μοφετίλ.

Πηγή:
S. Sukumaran, T. Palmer, V. Vijayan: ‘Heliotrope Rash and Gottron Papules in a Child with Juvenile Dermatomyositis’, J Pediatr 2016;171:318.

Οι διαταραχές που αφορούν τον έλεγχο της λειτουργίας του κυστικού και πρωκτικού σφιγκτήρα περιγράφονται κοινώς με τους ορισμούς της ενούρησης και της εγκόπρισης. Είναι εθιμική η αναφορά των δύο αυτών λέξεων στην φράση ‘το παιδί τα κάνει πάνω του’, που δηλώνει την παθητική αποβολή ούρων ή κοπράνων και που πολλές φορές συναντάται και στην επιστημονική βιβλιογραφία. Πρόκειται, όμως, για μία ιδέα αποπροσανατολιστική, διότι αφορά διαταραχές που σε μία λεπτομερή κλινική εξέταση οδηγούν σχεδόν πάντοτε σε μία ενεργή δραστηριότητα του παιδιού, μολονότι όχι πάντα συνειδητή και στην οποία η επίσχεση διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο, ιδιαίτερα σε ορισμένες εγκοπριτικές συμπεριφορές.  Όσον αφορά στις διαταραχές του πρωκτικού σφιγκτήρα, αυτές αφορούν την χρόνια επίσχεση κοπράνων, το ψυχογενές μεγάκολο και την εγκόπριση αυτή καθεαυτή. Ο όρος εγκόπριση συγκεντρώνει όλες τις διαταραχές ελέγχου του σφιγκτήρα του πρωκτού, πέρα από την ηλικία απόκτησης αυτού και χωρίς να υπάρχουν βλάβες στο κεντρικό νευρικό σύστημα ή άλλη οργανική αιτία, με συνέπεια την ακράτεια των κοπράνων. Σε επίπεδο περιγραφής του συμπτώματος από τους γονείς ή το ίδιο το παιδί, υπάρχουν μορφές στις οποίες υπερέχει το στοιχείο της παθητικής εγκόπρισης μετά το ερέθισμα, άλλες στις οποίες η εγκόπριση είναι ενεργής και προγραμματισμένη και άλλες στις οποίες υπερισχύει η χρόνια επίσχεση κοπράνων με μικρά ή μεγάλα διαστήματα με ή χωρίς ‘ατυχήματα’.  Ευρύ, επίσης, είναι και το ψυχολογικό φάσμα μέσα στο οποίο η εγκοπριτική δραστηριότητα εδράζεται, όντας το σύμπτωμα έκφραση παροδικής δυσκολίας στην σχέση με το περιβάλλον (οικογένεια, σχολείο) ή παρουσιάζεται σαν μία οργανωμένη νευρωτική συμπεριφορά της προσωπικότητας.  Όπως και με την ενούρηση η εγκόπριση χαρακτηρίζεται ως πρωτοπαθής (όταν δεν έχει αποκτηθεί πλήρης έλεγχος του σφιγκτήρα) ή δευτεροπαθής όταν το σύμπτωμα εμφανίζεται έπειτα από μία περίοδο φυσιολογικού ελέγχου του σφιγκτήρα. Στην βάση της συνέχειας του συμπτώματος η εγκόπριση διαχωρίζεται σε συνεχή και διαλείπουσα. Ο διαχωρισμός αυτός είναι χρήσιμος και σε προγνωστικό επίπεδο, αφού η δευτεροπαθής διαλείπουσα εγκόπριση, για παράδειγμα, έχει πιο ευνοϊκή πρόγνωση και σε ψυχολογικό επίπεδο, ενώ στην περίπτωση της πρωτοπαθούς και συνεχούς εγκόπρισης, για παράδειγμα, ο διαγνωστικός έλεγχος θα πρέπει να επικεντρωθεί στις αιτίες που προκάλεσαν την αποτυχία στην εκπαίδευση του πρωκτικού σφιγκτήρα (οργανικά αίτια).   Ορισμένες σποραδικές μορφές εγκόπρισης συμπίπτουν με την αλλαγή του περιβάλλοντος του παιδιού (έναρξη του παιδικού σταθμού ή του σχολείου) και είναι φαινόμενα απολύτως φυσιολογικά (Kohler, Ainard 1964). 

Στην παθητική εγκόπριση ορισμένα παιδιά αδυνατούν να αντισταθούν στο ερέθισμα για κένωση, που αποκτά ένα χαρακτήρα ακράτειας και ταιριάζει σε παθολογίες που αφορούν το ΚΝΣ  ή τοπικά οργανικά αίτια του ορθού, μολονότι έχει ήδη αποκτηθεί ο έλεγχος του σφιγκτήρα και η συσκευή του πρωκτού είναι ανατομικά και λειτουργικά άθικτη. Από το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό προκύπτει συχνά μία αποστέρηση του παιδιού από την φροντίδα της μητέρας του, δυσκολίες στην σίτιση, μακροί αποχωρισμοί από την φιγούρα της μητέρας. Το σύμπτωμα, λοιπόν, αφορά την γενική ψυχοσυναισθηματική καθυστέρηση από την απουσία του γονέα, την εγκατάλειψη ή από την νευρωτική συμπεριφορά της μητέρας. 

Στην ενεργή εγκόπριση η δραστηριότητα κυριαρχεί ως σύμπτωμα. Αλλιώς, τα παιδιά αυτά αρνούνται πεισματικά να ενεργηθούν στις εκκλήσεις του γονέα και έπειτα οδηγούνται στην ηθελημένη αποβολή των κοπράνων στα εσώρουχα μετά από μικρά ή μεγάλα διαστήματα επίσχεσης. Αυτή η δραστηριότητα περιέχει στοιχεία αυτοερωτισμού και μία επιθετικότητα προμελετημένη προς το περιβάλλον και που συνοδεύεται σχεδόν πάντα από διαταραχές της συμπεριφοράς. Η ρουτίνα αυτών των παιδιών είναι ένα συνεχές σχέδιο αντίδρασης και τιμωρίας προς τους γονείς τους, που με την σειρά τους αδυνατούν να επεξεργαστούν τις συναισθηματικές εντάσεις και υποκύπτουν ασυναίσθητα στα ‘μαστιγώματα’ του παιδιού τους. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η εγκόπριση βασίζεται σε μία συμπεριφορά χρόνιας επίσχεσης κοπράνων. Περίοδοι λιγότερο ή περισσότερο μακρές δυσκοιλιότητας είναι συνηθισμένες σε αυτά τα παιδιά και προκαλούν αίσθημα φοβίας για κένωση. Η φοβία αυτή μετατρέπεται αργότερα σε αίσθημα ευχαρίστησης από τα ίδια, που φαντασιώνονται ότι ‘παίζουν’ με το ίδιο τους το έντερο (Soulé, Lauzanne, 1985). Στην περίπτωση του λειτουργικού μεγάκολου, η συνεχής διαστολή του βλεννογόνου προκαλεί τελικά διάταση του τελικού κώνου του σιγμοειδούς, που διαπιστώνεται και ακτινολογικά από τον πρωκτό έως και το κατιόν κόλο (εικόνα 1), λόγω της χάλασης του εξωτερικού σφιγκτήρα με παθητική διαφυγή υλικού. Αντίθετα, στο αγαγγλιονικό μεγάκολο, η δακτυλική εξέταση αποβαίνει αρνητική, οι κενώσεις είναι εκρηκτικές, λείπουν τα επεισόδια εγκόπρισης, το άπω τμήμα της παθούσας ζώνης είναι υπερτροφικό και διατεταμένο. Είναι συχνά τα επεισόδια ειλεού και από τις πρώτες μέρες της ζωής (εικόνα 2).

εικόνα 1
εικόνα 2

Σε ένα τέτοιο διαφοροδιαγνωστικό πλαίσιο πρέπει να εντάξουμε και την περίπτωση της μικρής Ηρούς, η οποία αποτυπώνει με πολύ επιδέξιο και αποτελεσματικό τρόπο το καθημερινό της πρόβλημα στην εικόνα του αγαπημένου της παιχνιδιού. Παρατηρώντας για λίγο την ζωγραφιά της αυτή θυμίζει την εικόνα του παχέος εντέρου, που στην άκρη του εκρήγνυται ένα ‘πυροτέχνημα’. Τα μαύρα κουτάκια ενδιάμεσα στην ζωγραφιά είναι σημεία όπου τα αντικείμενα σφηνώνουν.   

Η Ηρώ υποφέρει από την βρεφική ηλικία από σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (τύπου δυσκοιλιότητας) και ποτέ δεν εκπαιδεύτηκε στην συγκράτηση των κοπράνων της. Το πρόβλημα της δημιουργεί επώδυνους μετεωρισμούς και άρνηση λήψη τροφής. Τα υπακτικά και μαλακτικά των κοπράνων στην αρχή δρούσαν, έπειτα το σώμα της συνήθισε την αγωγή. Η προσθήκη φυτικών ινών στην διατροφή δεν βοήθησε την κατάστασή της. Οι γονείς της αναζήτησαν και βοήθεια σε παιδοψυχολόγο, ο οποίος ξεκίνησε παιγνιοθεραπεία, ώστε να ενσωματώσει η μικρή Ηρώ τις δύσκολες εμπειρίες που βίωσε έως τώρα.       

Η Ηρώ αναπαριστά με τρόπο παραστατικό το τι συμβαίνει στο σώμα της. Με αυτόν τον τρόπο επικοινωνούν τα περισσότερα παιδιά αυτής της ηλικίας και επεξεργάζονται τα ερεθίσματα από τον έσω και έξω κόσμο, μέσα δηλαδή από το παιχνίδι, την ζωγραφική ή το ψέλλισμα ενός τραγουδιού κι όχι πάντα με την ομιλία. Είναι σημαντικό να βοηθηθεί κανείς στο οργανικό κομμάτι μίας πάθησης, αλλά πιο σημαντικό επίσης να ‘μεταβολίσει’ ψυχικά και το τραύμα που βιώνει από την παθολογική του κατάσταση.   

Επικουρικά στην διατροφική υποστήριξη ανθρώπων με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου λειτουργεί και το πρωτόκολλο αποφυγής τροφίμων FODMAP’s (ακρώνυμο: Fermentable, Oligo-Di- and Monosaccharides and Polyols). Πρόκειται για συστατικά τροφών που αποτελούνται από μία ομάδα μικρής αλύσου υδατανθράκων, που στο σύνολό τους όταν καταναλωθούν προκαλούν ωσμωτική δράση στο παχύ έντερο, με συνέπεια την διάρροια, τον μετεωρισμό και τον πόνο. Μερικά τρόφιμα που περιέχουν FODMAP’s: Φρουκτόζη: βρίσκεται στα περισσότερα φρούτα, στο μέλι, στην ζάχαρη μαζί με σακχαρόζη. Τρόφιμα με αυξημένη σχέση φρουκτόζης/γλυκόζης όπως μήλα, αχλάδια, μάνγκο πυροδοτούν επεισόδια μετεωρισμού. Φρουκτάνες: πρόκειται για ολιγοσακχαρίτες από μόρια φρουκτόζης που δεν απορροφώνται από το λεπτό έντερο, προκαλώντας τα ίδια συμπτώματα. Οι ενώσεις αυτές προστίθενται τεχνητά σε πολλά επεξεργασμένα τρόφιμα ως εδώδιμες φυτικές ίνες (ινουλίνη, FOS), που σε κάποιους ανθρώπους δύσκολα αφομοιώνται. Γαλακτάνες: ολιγοσακχαρίτες από μόρια γαλακτόζης. Δύσκολα αφομοιώνται σε ανθρώπους που έχουν ανεπάρκεια του ενζύμου λακτάση στο λεπτό ένετρο, προκαλώντας τα ίδια συμπτώματα. Πηγές τους είναι οι φακές, τα φασόλια, τα μπρόκολα και η σόγια. Πολυόλες: Αλκοολούχες ενώσεις ζάχαρης με υπακτική δράση. Υπάρχουν σε αρκετά φρούτα και προστίθενται τεχνητά σε τσίχλες, καραμέλες, αντιβηχικά σιρόπια. Προκαλούν ωσμωτική διάρροια.

ΠΗΓΕΣ: 1. ‘Κλινική Ψυχολογία’, Giancarlo Trombini, εκδ. Zanichelli, 2002 2. ‘Προστασία έναντι της φλεγμονής μέσω της διατροφής’ , Καρανίκα Παρασκευή, 56ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο, Χαλκιδική, 2018 3. ‘Therapeutic Approach for Irritable Bowel Syndrome: Old and New Strategies’, Usai-Satta P., Bellini M., Curr. Clin. Pharmacol.,  Aug 7 2018

Σημ.: το παράδειγμα της Ηρούς είναι φανταστικό, θέλει να τονίσει την σημασία της εμπλοκής και συνεργασίας πολλών επαγγελματιών υγείας και ειδικοτήτων στην αντιμετώπιση επίμονων και χρόνιων καταστάσεων που απασχολούν την συνέργεια γαστρεντερικού-νευρικού συστήματος και τον ψυχισμό του αναπτυσσόμενου ανθρώπου.

Συγγενής συνοστέωση κερκίδας-ωλένης Είναι η πιο συχνή συγγενής λειτουργική ανωμαλία της άρθρωσης του αγκώνα. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων πρόκειται για μία μεμονωμένη διαμαρτία. Μπορεί να απασχολεί μία μόνο άρθρωση, εάν είναι αμφοτερόπλευρη έχει οικογενή χαρακτήρα και απασχολεί πιο συχνά τα άρρενα μέλη. Μπορεί να συνδυάζεται με ανωμαλίες του Y ή του Χ χρωμοσώματος (σ. Klinefelter) ή και να αποτελεί μέρος κλινικών συνδρόμων (Apert, Carpenter, αρθρογρύπωσης, σ. Berant) και άλλων χρωμοσωμικών ατελειών (8,11,18,22,23,24). Προκαλεί οριακή λετουργικότητα του αγκώνα με περιορισμένη δυνατότητα πρηνισμού-υπτιασμού του αντιβραχίου και ενίοτε αδυναμία έκτασης του αγκώνα. Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική σε συνάρτηση με τον βαθμό περιορισμού της κίνησης και την σταδιακή επιδείνωσή της. Επιλέγεται να εκτελείται ακτινογραφία σε μεγαλύτερη νηπιακή-παιδική ηλικία, που έχει επέλθει η επιμετάλλωση των οστών, ώστε να φανεί καλύτερα η εστία της συνοστέωσης (εικόνα 1).

(εικόνα 1)

Οστεομυελίτιδα 1ου μεταταρσίου
Το παιδί τραυματίσθηκε από μία ακίδα ξύλου που διαπέρασε το παπούτσι του στην περιοχή  του μεγάλου δακτύλου. Παρόλο που χορηγήθηκε αγωγή με αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό από το στόμα, σε απόσταση 3 εβδομάδων παρουσιάστηκε φλεγμονή στην μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση. Η ακτινογραφία παρουσιάζει μια περιοχή με οστική αραίωση περίπου 1 εκατοστού. Ακολουθεί MRI (εικόνα 1) που αναδεικνύει αποστηματική συλλογή στην κεφαλή του μεταταρσίου και επικοινωνεί με την αρθρική κοιλότητα. Η αντιμετώπιση ξεκίνησε με κλινδαμυκίνη/κεφταζιδίμη ενδοφλεβίως και έπειτα συνεχίσθηκε από το στόμα με αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό για 4 εβδομάδες, οπότε και υποχώρησε τόσο η κλινική συμπτωματολογία όσο και η ακτινολογική εικόνα.

(εικόνα 1)

Βιβλιογραφία: 1. Funk SSCopley LA “Acute Hematogenous Osteomyelitis in Children: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment”Orthop Clin North Am. 2017 Apr;48(2):199-208
2. Pääkkönen MPeltola H “Acute osteomyelitis in children”, N Engl J Med. 2014 Apr 3;370(14)
3. Schmitt SK“Osteomyelitis”Infect Dis Clin North Am. 2017 Jun;31(2):325-338

Το περιστατικό μας γυρίζει αρκετά χρόνια πίσω, στα μαθήματα της Εμβρυολογίας, της Βιοχημείας και της Γενετικής του πρώτου έτους της Ιατρικής. Η Παιδιατρική, πέρα από τις ευχάριστες εμπειρίες που προσφέρει, είναι η ειδικότητα του σπάνιου, της μελέτης των βιοχημικών μονοπατιών και του γενετικού πεπρωμένου του αναπτυσσόμενου οργανισμού του παιδιού. Επίσης, η γνώση της γενετικής ποικιλότητας ενός πληθυσμού σε μία συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή είναι απαραίτητη προϋπόθεση για να περιοριστεί ο ειδικός έλεγχος, που αφορά τον μεταβολισμό ή τα γονίδια που πιο συχνά εκφράζονται σε ορισμένες οικογένειες, μεταφέρονται από γενιά σε γενιά και διεισδύουν στον πληθυσμό (για παράδειγμα έχουν περιγραφεί συχνές περιπτώσεις νόσου του Pompe σε συγκεκριμένες περιοχές της Θεσσαλίας).Η ίδια η διατύπωση της ερώτησης περιέχει στοιχεία για την απάντηση, δηλαδή έχουμε ένα βρέφος που παρουσίαζε έως τον 6ο μήνα περίπου μία μόνο διαμαρτία (καταρράκτη) και έπειτα έχουμε και δεύτερο σύστημα (ήπαρ), χωρίς έκπτωση της ανάπτυξης ή της αύξησης (παλινδρόμηση) ακόμη, αλλά και το ότι είναι σποραδική περίπτωση (μη κληρονομήσιμη). Φυσικά, έχει προηγηθεί έλεγχος με κάρτα Guthrie και συγγενών λοιμώξεων, χωρίς παθολογικά ευρήματα. Το σημείο red reflex ήταν απόν στην γέννηση, χωρίς όμως λευκοκορία/θολερότητα, αποκλείοντας έτσι την πιθανότητα ρετινοβλαστώματος και στον ειδικό οφθαλμολογικό έλεγχο.Η απάντηση στο ερώτημα που τίθεται θα δοθεί ξεκινώντας αντίστροφα.Ο κρυσταλλοειδής φακός προέρχεται από το εξώδερμα, τα κύτταρά του δεν καταστρέφονται ή αντικαθίστανται κατά την διάρκεια του σχηματισμού του από την 4η εμβρυική εβδομάδα, είναι πλήρως διαφανής ιστός, δεν διαθέτει αγγεία ή νεύρα, η θρέψη προέρχεται από το υαλώδες σώμα και το υδατοειδές υγρό και περιέχει το υψηλότερο πρωτεϊνικό φορτίο από οποιοδήποτε άλλο ιστό στο σώμα. Κατά την διάρκεια του σχηματισμού του τα κύτταρα αποπλατύνονται, χάνοντας σταδιακά τον πυρήνα και τα κυτταρικά οργανίδιά τους, ενώ οι άκρες τους αποκτούν ινώδη μορφή που μοιάζουν με διακλαδώσεις δέντρου, ξεκινώντας από τον πυρήνα του φακού και εκτείνονται στην περιφέρεια (εικόνα 1)

(εικόνα 1)

Πρόσφατες βλάβες του φακού εντοπίζονται στον πυρήνα του και προγενέστερες στην περιφέρειά του, όπως οι ομόκεντροι κύκλοι του φλοιού των δέντρων. Θολερότητα στον φακό μπορεί να διαπιστωθεί και στον υπέρηχο β-επιπέδου ως μια αυξημένη ηχογένεια, γνωρίζοντας έτσι από πριν για την πιθανότητα ενός συγγενούς καταρράκτη. Αποτελείται στο 65% από νερό και στο 35% περίπου από πρωτεΐνες. Η διατήρηση της διαφάνειας επιτυγχάνεται με την δαπάνη ενέργειας για να στηριχθεί ο μηχανισμός μεταφοράς ιόντων Na+  και Κ+ μέσω διαύλων και του προστατευτικού συστήματος υπεροξειδάσης της γλουταθειόνης, από τον αερόβιο μεταβολισμό της γλυκόζης (οξειδωτική φωσφορυλίωση 15%) και από άλλα σημαντικά μεταβολικά μονοπάτια μεταβολισμού της (αναερόβια 85%) όπως αυτά της αναερόβιας γλυκόλυσης (EmbdenMeyerhof–Parnas: πυροσταφυλικό οξύ), του κύκλου των εξόζων και του μεταβολισμού της σορβιτόλης. Ο όρος συγγενής καταρράκτης αποδίδεται στον καταρράκτη που διαπιστώνεται αμέσως μετά την γέννηση και έως το πρώτο έτος ζωής. Οι πιο συχνές αιτίες είναι οι συγγενείς λοιμώξεις από ερυθρά-ιλαρά-έρπητα στο 1ο τρίμηνο της κύησης, το σύνδρομο Down, η κλασσική γαλακτοζαιμία, οι κληρονομικές μορφές και άλλα σποραδικά σύνδρομα. Ο ετερόπλευρος συγγενής καταρράκτης είναι ένα σπάνιο γεγονός στο οποίο δεν είναι εύκολη η αιτιολόγηση. Έχουν προταθεί γενετικοί παράγοντες που αφορούν τα μόρια της κρυσταλλίνης, αλλά και περιβαλλοντικά αίτια (φάρμακα στην εγκυμοσύνη, κάπνισμα, αλκοόλ, τραύμα θέσεως από εμβρυική υποτονία). Τα πιο συχνά μεταβολικά νοσήματα που σχετίζονται με τον συγγενή καταρράκτη είναι: ο σακχαρώδης διαβήτης και ο υποπαραθυρεοειδισμός της μητέρας, η υπογλυκαιμία, η υπασβεστιαιμία, οι διαταραχές μεταβολισμού του χαλκού (Wilson: καταρράκτης δίκην ηλιοτρόπιου, εικόνα 2).

(εικόνα 2)

Επιστρέφοντας στην βιοχημεία, ο κρυσταλλοειδής φακός, λόγω της υψηλής συγκέντρωσης πρωτεϊνών στις ίνες του, είναι ένα όργανο στόχος για την εμφάνιση μεταβολικών-αθροιστικών νοσημάτων. Για παράδειγμα η ανεπάρκεια των λυσοσωμικών ενζύμων στα κύτταρα προκαλεί άθροιση μακρομορίων (βλεννοπολυσακχαρίτες, σφιγγολιπίδια) στο εσωτερικό τους και σε πληθώρα οργάνων όπως στον εγκέφαλο, ήπαρ, οστά,  με διαφορετικό ρυθμό, ανάλογα με το νόσημα και την υπολειπόμενη δραστικότητα των ενζύμων αυτών. Για παράδειγμα, η νόσος του Pompe μπορεί να εκδηλωθεί και στις επόμενες δεκαετίες της ζωής, σαν μια ασυμπτωματική εμμένουσα τρανσαμινασαιμία, σε τυχαίο έλεγχο, όταν το ένζυμο όξινη α-γλυκοσιδάση λειτουργεί στο 40%, ενώ οι βρεφικές μορφές εκδηλώνονται με λειτουργικότητα <10%, με συνοδά υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, οργανομεγαλία και ψυχοκινητική καθυστέρηση. Η χιτοτριοσιδάση αποτελεί έναν διαγνωστικό δείκτη για τις νόσους Gaucher, Morquio και Niemann-Pick, που απασχολούν κι αυτές τον οφθαλμό. Τα τελευταία χρόνια μια άλλη σειρά διαταραχών έχει αναγνωρισθεί, η συγγενής διαταραχή γλυκοζυλίωσης, προξενώντας ανεπαρκή Ν-γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνών και των λιπιδίων των κυτταρικών μεμβρανών, με διαγνωστικό εργαλείο τον ισοηλεκτρικό εστιασμό της τρανσφερρίνης του ορού.

ΠΗΓΗ: PhD. Thesis of J. Cruysberg: “The crystalline lens as a reflection of hereditary and metabolic disease”, 1996

Στην ακτινογραφία λεκάνης-ισχίου του συγκεκριμένου περιστατικού, που είναι ψηφιακή και με μείωση της φωτεινότητας κατά 50% (εικόνα 1), διαπιστώνεται μία δομική αλλαγή του οστού του ελάσσονα τροχαντήρα, μικτού χαρακτήρα, διαστάσεων περίπου 1 εκατοστού, κυρίως πυκνωτική με περιφερική οστεοαραιωτική άλω, συνολικής διαμέτρου περίπου 2 εκατοστών.

(εικόνα 1)

Η κλινική και ακτινολογική εικόνα συνηγορούν υπέρ του οστεοειδούς οστεώματος, που επιβεβαιώνεται περαιτέρω και στην μαγνητική τομογραφία, με αυξημένη σκλήρυνση γύρω από την εστία του μορφώματος (εικόνα 2).

(εικόνα 2)

Ο πόνος επέμενε για μερικούς μήνες, ήταν κυρίως νυκτερινός και μειωνόταν ικανοποιητικά στην χορήγηση αναλγητικών.  Η αντιμετώπιση με θερμική εκτομή (ablation) επέφερε την πλήρη ίαση. Η συσχέτιση με την νόσο του Crohn είναι πιθανώς τυχαία και δεν υπάρχει έως τώρα περιγραφή αντίστοιχη στην διεθνή βιβλιογραφία, πλην της σύνδεσης της χρόνιας αυτής νόσου με την οστεονέκρωση της κεφαλής του ισχίου, λόγω της χρόνιας λήψης κορτικοστεροειδών, που οδηγεί στην συχνή διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου της περιοχής αυτής.

ΠΗΓΕΣ: 1. Quaderni Associazione Culturale Pediatri 2. Rolston VSPatel AV: “Prevalence and Associations of Avascular Necrosis of the Hip in a Large Well-characterized Cohort of Patients With Inflammatory Bowel Disease”, J Clin Rheumatol. 2018 May 24.

ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΜΑΣΤΙΤΙΔΑ     

Πρόκειται για μία περίπτωση νεογνικής μαστίτιδας, αποστηματοποιημένης, από  Staphylococcus Aureus που απομονώθηκε στην καλλιέργεια πυώδους υλικού έπειτα από χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση. Αντιμετωπίσθηκε στην συνέχεια με ενδοφλέβια τεΪκοπλανίνη και αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό.  Η νεογνική μαστίτιδα είναι ένα φαινόμενο σπάνιο, που οφείλεται συχνότερα στον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, άλλες φορές σε στρεπτόκοκκους, στην E. Coli, σε σαλμονέλλες, στην ψευδομονάδα και στην Klebsiella. Η παθοφυσιολογία δεν είναι ακόμη γνωστή, αν και θεωρείται επικρατέστερη η εκδοχή της επίδρασης των ορμονών της μητέρας, που ευνοούν την είσοδο μικροβίων μέσω των γαλακτοφόρων πόρων της θηλής. Η μαστίτιδα μπορεί να προκαλέσει αποστήματα στο 40-70% των περιπτώσεων. Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι επιθετική για την αποφυγή διασποράς της λοίμωξης και επιπλοκών (κυτταρίτιδα, μυοπεριτονιίτιδα, οστεομυελίτιδα, σήψη), αλλά και για την πρόληψη πιθανών μελλοντικών βλαβών στην ανάπτυξη του μαζικού αδένα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: 1. Panteli CArvaniti MZavitsanakis A.: ‘Long-term consequences of neonatal mastitis’Arch Dis Child. 2012 Jul;97(7):673-4. 2. Deacon J, Rowan M.: ‘MRSA as a cause of postpartum breast abscess in infant and mother’, J Hum Lact. 2010 May;26(2):105. 3. Borders H, Mychaliska G, Gebarski KS.: ‘Sonographic features of neonatal mastitis and breast abscess’, Pediatr Radiol. 2009 Sep;39(9):955-8. 4.  Masoodi TMufti GN.: ‘Neonatal mastitis: a clinico-microbiological study’J Neonatal Surg. 2014 Jan 1;3(1).

Σύνδρομο PFAPA, ή αλλιώς ο «συνεπής» πυρετός:       

Τα περιοδικά/υποτροπιάζοντα πυρετικά σύνδρομα ήταν η παλαιότερη ονομασία της σημερινής ομάδας αυτοάνοσων νοσημάτων με κύριο, αλλά όχι απαραίτητο, γνώρισμα τον υποτροπιάζοντα πυρετό. Εξαίρεση αποτελεί το σύνδρομο PFAPA, που χαρακτηρίζεται από πραγματικό περιοδικό πυρετό κάθε 2-8 εβδομάδες (μέση συχνότητα τις 30 ημέρες) και μέση διάρκεια 4-5 ημέρες, πιο συχνά σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών. Ο πυρετός συνοδεύεται υποχρεωτικά από αφθώδη στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα και τραχηλική λεμφαδενίτιδα μαζί, ενώ η απουσία των 3 αυτών κριτηρίων θέτει την διάγνωση υπό αμφισβήτηση (σωστή απάντηση η δ). Απουσιάζουν ταυτόχρονα άλλα συμπτώματα όπως βήχας, γαστρεντερίτιδα και κανένα άλλο μέλος της οικογενείας δεν νοσεί. Οι δείκτες φλεγμονής κινητοποιούνται κατά την διάρκεια των επεισοδίων, ενώ στα μεσοδιαστήματα είναι χαμηλοί. Μία δόση από του στόματος πρεδνιζόνης 1mg/kg είναι ικανή να λύσει τον πυρετικό κύκλο μέσα σε λίγες ώρες, ωστόσο μπορεί να συντομεύσει τα μεσοδιαστήματα του κυκλικού πυρετού και να απαιτηθεί μεγαλύτερη δόση στο επόμενο επεισόδιο. Τα τελευταία 15 χρόνια έχουν γίνει σημαντικές προσπάθειες στην αιτιολόγηση του συνδρόμου PFAPA, που έχουν καταλήξει να φέρουν στην επιφάνεια την γενετική του ετερογένεια σε μελέτες οικογενειών ασθενών. Η βάση της φυσιοπαθολογίας είναι η υπερβολική έκλυση προφλεγμονωδών κυτοκινών (IL-6, κασπάσες) που με την σειρά τους ενεργοποιών την IL-1 και IL-18 (ανοσιακή δυσρυθμία). Το μικροβίωμα του φάρυγγα επίσης φαίνεται να παίζει ρόλο στην νόσο, ενώ έχουν περιγραφεί ταυτόχρονα και φλεγμονές του πεπτικού σε απομακρυσμένα σημεία, όπως στον πρωκτό και στο ορθό. Το σύνδρομο PFAPA συνυπάρχει στην λεκάνη της Μεσογείου, για παράδειγμα, με τον Μεσογειακό Πυρετό (MEF), ωστόσο δεν χρειάζεται να ελέγχονται οι πιθανές μεταλλάξεις στο γονίδιο MEFV, όταν δεν πληρούνται τα κριτήρια του MEF.

Βιβλιογραφία: 1. Liora Harel, Philip Hashkes: “The First International Conference on Periodic Fever, AphthousStomatitis, Pharyngitis, Adenitis Syndrome”  The Journal of Pediatrics, vol. 193, Feb. 2018, https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(17)31437-3/pdf
2.  F. Sellitto, R. Rabuano, A. Basilicata“SU UN CASO DI FEBBRE PERIODICA. UN ANNO DOPO (OVVERO:PFAPA+ADENOVIRUS+MICI)”,Medico e Bambino, pagine elettroniche 2001

ΣΥΓΓΕΝΕΣ ΜΕΓΑΚΟΛΟ (νόσος του Hirschsprung)         

Είναι η πιο συχνή αιτία χαμηλής εντερικής απόφραξης στο νεογνό, με συχνότητα 1:5000 γεννήσεις και μία αυξημένη επίπτωση στα άρρενα/θήλεα νεογνά 2-4:1. Στο νεογέννητο εκδηλώνεται με κοιλιακή διάταση, χολώδεις εμέτους και απουσία κένωσης το πρώτο 48ωρο μετά την γέννηση, ωστόσο έχει βρεθεί πως ένας μικρός αριθμός βρεφών με την ν. Hirschsprung, εξήλθε του μαιευτηρίου, έχοντας αποβάλλει ήδη μηκώνιο τις πρώτες ώρες και μέρες, αποτελώντας έτσι πρόκληση για τον παιδίατρο της κοινότητας. Η απουσία γαγγλιακών κυττάρων στο εντερικό τοίχωμα είναι έκφραση της διακοπής μετανάστευσης των βλαστικών νευρικών κυττάρων από το εγγύς στο άπω έντερο. Η διαταραχή αφορά την νεύρωση του ορθού και καταλήγει έως το κόλον σε μήκος που ποικίλει.  Η ακτινογραφία κοιλίας στο νεογνό της εικόνας παρουσιάζει μία σημαντική διάταση ενός μεγάλου μέρους του λεπτού εντέρου με απουσία αέρα στην ορθοπρωκτική περιοχή. Ο βαριούχος υποκλυσμός, στην παρούσα περίπτωση, ήταν επικουρικός διότι επιβεβαίωσε την υποψία μίας αγαγγλιονικής ζώνης έως το σιγμοειδές κόλον και με την βιοψία του ορθού τέθηκε η τελική διάγνωση.

Βιβλιογραφία:
1. Wetherill CSutcliffe J.: “Hirschsprung disease and anorectal malformation”. Early Hum Dev. 2014 Dec;90 (12):927-32. 2. Moore SW“Total colonic aganglionosis and Hirschsprung’s disease: a review”.Pediatr Surg Int. 2015 Jan;31(1):1-9.
3. Friedmacher FPuri P“Classification and diagnostic criteria of variants of Hirschsprung’s disease”. Pediatr Surg Int. 2013 Sep;29(9):855-72.
4. Bradnock TJKnight M.: “Hirschsprung’s disease in the UK and Ireland: incidence and anomalies”. Arch Dis Child. 2017 Aug;102(8):722-727

Εάν είχαμε την ευκαιρία να παρακολουθούμε το παιδί από την αρχή της ζωής του, θα διαπιστώναμε πως η χρόνια κατάσταση που το απασχολεί επηρεάζει τόσο το μέγεθος του ερυθρού αιμοσφαιρίου (μικροκυττάρωση: MCV 68fL), όσο και την ποσότητα της αιμοσφαιρίνης σε αυτό (υπερχρωμία: MCHC 36,8g/dL, Φ.Τ.<36). Η ‘απλή’ γενική αίματος είναι μία πολύ χρήσιμη εξέταση, που θα πρέπει να διαβάζεται με κρίση όσον αφορά στους ερυθροκυτταρικούς δείκτες αλλά και στην ποιοτική συμπεριφορά του πληθυσμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, όπως αυτή απεικονίζεται στον αναλυτή, με χαρακτηριστικό παράδειγμα τον δείκτη RDW, που ερμηνεύει την κατανομή, σε μία καμπύλη του Gauss, του μεγέθους του συνόλου του πληθυσμού RBC, που αντικατοπτρίζει και την ποικιλία στο μέγεθος των RBC. Ένα υψηλό RDW (πάνω από 14,5%) σημαίνει ότι τα ερυθρά αιμοσφαίρια διαφέρουν πολύ σε μέγεθος (ανισοκυττάρωση). Άμεσο επακόλουθο είναι η αναζήτηση ιδιαίτερων μορφών RBC στο ‘πλακάκι’ του περιφερικού αίματος (Εικόνα 1).

(Εικόνα 1)

Το ερυθροκύτταρο για να μπορέσει να κυκλοφορήσει στο στενό δίκτυο τριχοειδικών αγγείων του σώματός μας (1/3 της διαμέτρου τους) πρέπει να είναι σε θέση να μεταβάλλει συνεχώς το σχήμα του (πολλές φορές την ημέρα και για 120 ημέρες). Όταν το ερυθρό αιμοσφαίριο έχει χάσει την δυνατότητα να μεταβάλλει την ελαστική αμφίκοιλη επιφάνειά του, γι’ αυτό το σκοπό, έχει για παράδειγμα μετατραπεί σε ένα κύτταρο με μειωμένη επιφάνεια (σφαιροκύτταρο), αδυνατεί έπειτα να περάσει από το στενό δίκτυο όλων των τριχοειδών του οργανισμού μας, όπως για παράδειγμα στα τριχοειδή των ‘χορδών του Bilroth’ στον σπλήνα (Εικόνα 2), όπου κατά συνέπεια ένας μεγάλος αριθμός αυτών των κυττάρων θα φαγοκυτταρωθούν από τα μακροφάγα του σπλήνα σύντομα, με αποτέλεσμα την μη άνοση αιμολυτική αναιμία (χαμηλός HCT: 28%), τον υπερσπληνισμό (σπληνομεγαλία) και την υποκειμενική ωχρότητα του δέρματος.

(Εικόνα 2)

Θα διαπιστώναμε, επίσης, στην κατηγορία αυτών των περιπτώσεων, εν προκειμένω της κληρονομικής σφαιροκυττάρωσης, πως ο κλινικός φαινότυπος είναι διαφορετικός από ηλικία σε ηλικία σε συνάρτηση με το είδος της κληρονομήσιμης διαταραχής των πρωτεϊνών της μεμβράνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Οι κατακόρυφες διαταραχές των πρωτεϊνών της μεμβράνης των RBC αφορούν τα μόρια της σπεκτρίνης, αγκυρίνης, band-3 και πρωτεΐνης 4.2 (που μελετώνται καλύτερα με ηλεκτροφόρηση σε gel πολυακρυλαμίδιου) (εικόνα 3), με αποτέλεσμα το κύτταρο να χάνει την αμφίκοιλη μορφολογία και να γίνεται πιο σφαιρικό και εύθραυστο σε ωσμωτικό περιβάλλον.

(Εικόνα 3)

Η σφαιροκυττάρωση είναι η πιο κοινή συγγενής αιμολυτική αναιμία στην Βόρεια Ευρώπη (επίπτωση 1:1000-1:2000 σε μελέτες πληθυσμού αιμοδοτών). Παρουσιάζει αυτοσωμικό επικρατή χαρακτήρα στο 75% των περιπτώσεων (band-3, ήπιες μορφές, ενήλικη ζωή), ενώ αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα παρουσιάζει το 5% των περιπτώσεων (σπεκτρίνη, βαριές μορφές-μεταγγίσεις, μικρές ηλικίες). Στην παιδική ηλικία οι περιπτώσεις εκδηλώνονται σαν ένας παρατεινόμενος υψηλός ίκτερος στο νεογνό και αιμόλυση τέτοιου βαθμού που να απαιτεί μετάγγιση αίματος. Το χαρακτηριστικά υψηλό MCHC σε νεογνά με ίκτερο είχε μία σημαντικά στατιστική σύνδεση σε άτομα στα οποία διαπιστώθηκε έπειτα η κληρονομική σφαιροκυττάρωση. Σε μεγαλύτερες ηλικίες επικρατούν η σπληνομεγαλία, η χρόνια αιμολυτική αναιμία και η χολολιθίαση. Ένα άλλο σταθερό εύρημα στην γενική αίματος είναι η αυξημένη δικτυοερυθροκυττάρωση, δείγμα του αυξημένου μυελικού turn-over. Τα τεστ του Coombs είναι αρνητικά, ενώ η ποσότητα της απτοσφαιρίνης μειωμένη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:        1. Bolton-Maggs PHLanger JC: ‘Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis–2011 update’Br J Haematol. 2012 Jan;156(1):37-49.
2. Christensen RDHenry E.: Hereditary spherocytosis in neonates with hyperbilirubinemia’Pediatrics. 2010 Jan;125(1):120-5.

Αναμονή και πιθανή αφαίρεση με ενδοσκόπιο      Τα περισσότερα μεταλλικά δακτυλίδια και οι κρίκοι (ροδέλες) έχουν διαστάσεις έως 1 εκατοστό περίπου και με όχι επιβλαβή επιφάνεια. Στην παιδιατρική ηλικία το 80% των ξένων σωμάτων που έχουν καταποθεί αποβάλλονται αυτόματα και σε ένα νήπιο 1 έτους ένα ξένο σώμα έως και 2 εκατοστά έχει μεγάλη πιθανότητα να προσπεράσει τον πυλωρό. Είναι επιθυμητό οι ακτινογραφίες να ζητούνται σε φυσικές διαστάσεις (1:1), ώστε να είναι δυνατή και η μέτρηση των αντικειμένων που έχουν καταποθεί. Στην περίπτωση που το άτομο είναι ασυμπτωματικό και το ξένο σώμα ομαλό ενδείκνυται η αναμονή της αποβολής του. Αν αυτό δεν συμβεί μέσα σε 4 εβδομάδες συνιστάται η επανάληψη της απλής ακτινογραφίας κοιλίας. Δεν προτείνονται οι σειριακές λήψεις ακτινογραφιών, λόγω της έκθεσης σε ακτινοβολία. Στο συγκεκριμένο νήπιο η ακτινογραφία απεικονίζει το δακτυλίδι κοντά στην περιοχή του πυλωρικού άντρου και έπειτα από 48 ώρες το ξένο σώμα εντοπίσθηκε στα κόπρανά του.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: 
Thomson M., Tringali A., Dumonceau JM: “Paediatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines”, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jan;64(1):133-153

Το φαινόμενο του «αρλεκίνο» είναι μία πρόσκαιρη αλλαγή της χροιάς του δέρματος που παρουσιάζεται στο 10% των φυσιολογικών νεογνών. Προβάλλει με ερύθημα στο ήμισυ του κορμού, ενώ το υπόλοιπο ήμισυ παραμένει ίδιας χροιάς. Εμφανίζεται γενικά ανάμεσα στη 2η και 5η ημέρα ζωής, όταν τοποθετείται το νεογνό κατά προτίμηση στο ένα πλευρό, αλλά έχει περιγραφεί και στην 3η εβδομάδα ζωής και διαρκεί από 30 δευτερόλεπτα έως και 20 λεπτά. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις τριχοειδικές δυσπλασίες (port  wine stain) και τα αληθή τριχοειδικά αιμαγγειώματα της παιδικής ηλικίας που είναι μόνιμες καταστάσεις. Ενίοτε συνδυάζεται με την προωρότητα, το χαμηλό βάρος γέννησης, την υποξία, την συστηματκή χρήγηση προσταγλανδίνης Ε(όπως στο νεογέννητο της εικόνας) ή με την εγκεφαλική υποξαιμία. Η παθογένεση εξηγείται από την ασυνέργεια του τόνου των αγγείων του δέρματος, λόγω ανωριμότητας του υποθαλάμου.

Βιβλιογραφία: 1. Selimoglu MA, Dilmen U, Karakelleoglu C et al (1995) Picture of the month. Harlequin color change. Arch Pediatr Adolesc Med 149: 1171–1172 2. Rao J, Campbell ME, Krol A. The harlequin color change and association with prostaglandin E1. Pediatr Dermatol 2004; 21: 573–576.
3. Cordoro, K.M., Speetzen, L.S., Koerper, M.A., and Frieden, I.J. Physiologic changes in vascular birthmarks during early infancy: mechanisms and clinical implications. J Am Acad Dermatol. 2009; 60: 669–675

Συγγενής εξάρθρωση του γονάτου (genu recurvatum)

Η συγγενής εξάρθρωση του γονάτου  μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη. Αφορά 1:100000 γεννήσεις και προσβάλλει κυρίως το θηλυκό γένος. Παρουσιάζεται ως μονήρης ανωμαλία ή σε συνδυασμό με το συγγενές εξάρθρημα του ισχίου (30-70% των περιπτώσεων) ή με την ραιβοϊπποποδία. Οι αιτίες είτε είναι εξωγενείς, από ενδομήτρια συμπίεση ή από ανώμαλη θέση, είτε ενδογενείς, λόγω γενετικών ανωμαλιών, νευρομυϊκών διαταραχών ή συνδρόμων όπως αυτό του Larsen, Ehlers-Danlos ή της αρθρογρύπωσης. Ταυτόχρονα μπορούν να συνυπάρχουν δισχιδής ράχη, εξάρθρωση του αγκώνα, υπερωοσχιστία και κρυψορχία. Οι μεμονωμένες μη συνδρομικές μορφές αντιμετωπίζονται με συντηρητικό τρόπο και έχουν μία ικανοποιητική πρόγνωση μακροπρόθεσμα: τοποθετείται το νεογνό σε ύπτια θέση με τα ισχία απαγμένα και κεκαμμένα, ώστε να διευκολυνθεί και η κάμψη των γονάτων και πραγματοποιούνται μαλάξεις χαλάρωσης στους τετρακέφαλους (εικόνα 1). Οι γονείς εκπαιδεύονται στους χειρισμούς ώστε να τους εκτελούν και στο σπίτι (εικόνα 2). Η σύγκαμψη των τετρακέφαλων υποχωρεί μέσα σε διάστημα 1 μηνός.

Εικόνα 1  
Εικόνα 2

Αυτόματα κατάγματα και παραμορφώσεις στα μακρά οστά, σε ήρεμες, μη τραυματικές δραστηριότητες, σε βρέφη ή νήπια με χαλαρότητα αρθρώσεων και κυανούς σκληρούς χιτώνες υποδηλώνουν ατελή οστεογένεση. Γενετικές αναλύσεις έχουν φέρει στο προσκήνιο μεταλλάξεις στο γονίδιο COL1A1, που ανευρίσκονται στην ατελή οστεογένεση τύπου I. Είναι μία γενικευμένη διαταραχή του συνδετικού ιστού και η πιο συχνή γενετική αιτία οστεοπόρωσης στα παιδιά. Έχουν αναγνωριστεί περίπου 18 διαφορετικές μορφές (I-XVIII), που κληρονομούνται με αυτοσωμικό επικρατή ή υπολειπόμενο χαρακτήρα και φαινότυπο ετερογενή (από ήπιες μορφές έως και ασύμβατες με τη ζωή). Η χρόνια αγωγή με διφωσφονικά, που μειώνουν την οστική επαναρρόφηση και η προσεκτικοί χειρισμοί φυσικής αποκατάστασης αποτελούν τα κυριότερα θεραπευτικά εργαλεία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: 1.Biggin A, Munns CF.: ‘Osteogenesis imperfecta: diagnosis and treatment’. Curr Osteoporosis Rep. 2014 Sep;12(3):279-88.
2.Kang H, Aryal A C S, Marini JC.: ‘Osteogenesis imperfecta: new genes reveal novel mechanisms in bone dysplasia’. Transl Res. 2017 Mar;181:27-48.
3.Marr C, Seasman A, Bishop N.: Managing the patient with osteogenesis imperfecta: a multidisciplinary approach’. J Multidiscip Healthc. 2017 Apr 4;10:145-155.

Η ροδόχρους πιτυρίαση είναι μία δερματίτιδα πιθανώς ιογενούς αιτιολογίας, χαρακτηριστική της νεανικής ηλικίας (10-30 ετών) και προβάλλει κυρίως στον κορμό, στα άνω άκρα και στο τριχωτό της κεφαλής. Αρχικά εκδηλώνεται με μία «μητρική» κηλίδα, που τείνει να λευκάνει στο κέντρο της, έπειτα από λίγες μέρες εμφανίζονται άλλες παρόμοιες με την μητρική κηλίδες, μικρότερες σε μέγεθος. Ο κνησμός εμφανίζεται στην αποδρομή του εξανθήματος. Οι κηλίδες υποχωρούν σε διάστημα λίγων εβδομάδων, χωρίς θεραπεία, πλην αντισταμινικών επί έντονου κνησμού. Συνιστάται η τοπική εφαρμογή ενυδατικών γαλακτωμάτων και η χρήση αφρόλουτρου με ελαφρά χαμηλό pH. Η διάγνωση της συγκεκριμένης δερματίτιδας είναι καθαρά κλινική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:      1. Guarneri FCannavò SPMinciullo PLPityriasis rosea of Gibert: immunological aspects, J Eur Acad DermatolVenereol. 2015 Jan;29(1):21-5    2. Eisman SSinclair RPityriasis roseaBMJ. 2015 Oct 29;351:h5233

Συμφωνούμε πως οι περισσότεροι θα παραπέμπαμε αρχικά το παιδί αυτό σε ιατρό χειρουργικής ειδικότητας (παιδοχειρουργό, ΩΡΛ) με την υπόνοια τρώσης βαθύτερων ιστών της γλώσσας και του στοματικού εδάφους, αλλά και για την διερεύνηση ύπαρξης ξένου σώματος. Αφού διασφαλιστεί η βατότητα του αεραγωγού, θα διαπιστώσει κάποιος πως αν περιμένει 12-24 ώρες η βλάβη αρχίζει να επουλώνεται αυτόματα μόνη της χωρίς χειρουργική παρέμβαση.

Η αντιμετώπιση των τραυμάτων βαθιάς κοπής της γλώσσας είναι εξατομικευμένη και η χειρουργική στρατηγική εξαρτάται από το βάθος και την θέση της βλάβης, αλλά και από την κλινική εικόνα του ασθενούς (αιμορραγία). Η αρτηρία που αρδεύει την γλώσσα (κλάδος της έξω καρωτίδας αρτηρίας) βρίσκεται βαθιά στο στοματικό έδαφος.

Η συρραφή στον μικρό ασθενή απαιτεί γενική αναισθησία ή μέθη. Εναλλακτικά έχει δοκιμαστεί η χρήση τοπικής κυανοακρυλικής ‘κόλλας’, αλλά έχει αποδειχθεί πως η συντηρητική αντιμετώπιση και η απλή αναμονή μπορούν να επιφέρουν την αυτόματη επούλωση του γλωσσικού ιστού.

Βιβλιογραφία: 1. Patel A.: ‘Tongue lacerations’Br Dent J. 2008 Apr 12;204(7):355 2. Kazzi MGSilverberg M.: ‘Pediatric tongue laceration repair using 2-octyl cyanoacrylate’ J Emerg Med. 2013 Dec;45(6):846-8 3. Ud-din ZAslam MGull S.: ‘Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Should minor mucosal tongue lacerations be sutured in children?’ Emerg Med J. 2007 Feb;24(2):123-4